В каких случаях стоит увеличить боковой интервал: Ваш браузер устарел

Содержание

Билет 18 вопрос 9 ПДД 2022 онлайн

…  Билет 18 АВМ


Билет 18 — Вопрос 1

Что означает термин «Обгон»?

1. Опережение одного или нескольких транспортных средств, связанное с выездом на полосу (сторону проезжей части), предназначенную для встречного движения, и последующим возвращением на ранее занимаемую полосу (сторону проезжей части).

2. Опережение одного или нескольких транспортных средств, связанное с выездом из занимаемой полосы.

3. Любое опережение одного или нескольких транспортных средств.

Под обгоном понимается маневр опережения одного или нескольких ТС, связанный с выездом из занимаемой полосы на полосу, предназначенную для встречного движения и последующим возвращением на ранее занимаемую полосу (п. 1.2).

Правильный ответ:
Опережение одного или нескольких транспортных средств, связанное с выездом на полосу (сторону проезжей части), предназначенную для встречного движения, и последующим возвращением на ранее занимаемую полосу (сторону проезжей части).



Билет 18 — Вопрос 2

Этот дорожный знак предупреждает:

1. О приближении к скользкому участку дороги.

2. О приближении к мокрому или загрязненному участку дороги.

3. О приближении к участку дороги, где возможен выброс гравия (щебня) из-под колес.

Предупреждающие знаки информируют о приближении к опасному участку дороги, движение по которому требует принятия соответствующих мер. Иными словами, в зависимости от характера опасности, скорости движения, ширины проезжей части и состояния ее покрытия и т.п. водитель решает, какие конкретные меры предосторожности необходимо принять. В данном случае из-под колес автомобилей возможен выброс гравия или щебня (знак 1.18 «Выброс гравия»), поэтому для снижения вероятности и тяжести повреждения автомобиля летящими камнями Вам необходимо снизить скорость и по возможности увеличить дистанцию и боковой интервал.

Правильный ответ:
О приближении к участку дороги, где возможен выброс гравия (щебня) из-под колес.



Билет 18 — Вопрос 3

Разрешено ли Вам ставить автомобиль на стоянку в этом месте по четным числам месяца?

1. Разрешено.

2. Разрешено только после 19 часов.

3. Запрещено.

Зона действия знака 3.30 «Стоянка запрещена по четным числам месяца» распространяется от места его установки до ближайшего перекрестка. Перед знаком, установленным справа, Вы можете ставить автомобиль на стоянку в любой день месяца.

Правильный ответ:
Разрешено.



Билет 18 — Вопрос 4

Какие из указанных знаков информируют о том, что на данной дороге действуют требования Правил, устанавливающие порядок движения в населенных пунктах?

1. Только А.

2. А и Б.

3. Все.

Все три знака имеют одинаковое название — «Начало населенного пункта». Но только знаки А (5.23.1 ) и Б (5.23.2 ) применяются для обозначения населенного пункта, на всей территории которого действуют требования Правил, устанавливающие порядок движения в населенных пунктах.
Знак В (5.25 ) устанавливается в начале населенного пункта, в котором на данной дороге не действуют эти требования Правил.

Правильный ответ:
А и Б.



Билет 18 — Вопрос 5

В данной ситуации Вы:

1. Должны остановиться у знака.

2. Должны остановиться у стоп-линии.

3. Можете при отсутствии других транспортных средств проехать перекресток без остановки.

Разметка 1.12 (стоп-линия) указывает место, где Вы должны остановиться, выполняя требование знака 2.5 «Движение без остановки запрещено».

Правильный ответ:
Должны остановиться у стоп-линии.



Билет 18 — Вопрос 6

В каком направлении Вам разрешено движение?

1. Только налево и в обратном направлении.

2. Прямо, налево и в обратном направлении.

3. В любом.

Когда регулировщик обращен к Вам левым боком, а правая рука вытянута вперед, движение разрешается во всех направлениях (п. 6.10). Однако двигаясь по левой полосе, Вы можете продолжить движение только прямо, налево и в обратном направлении (п. 8.5).

Правильный ответ:
Прямо, налево и в обратном направлении.



Билет 18 — Вопрос 7

Вы намерены остановиться слева у тротуара. В каком случае Вы обязаны включить указатели поворота?

1. Перед перестроением.

2. Перед остановкой.

3. В обоих перечисленных случаях.

Перед перестроением и остановкой водитель обязан подавать сигналы световыми указателями поворота соответствующего направления (п. 8.1). В данной ситуации Вы решили перестроиться налево для того, чтобы остановиться с левой стороны, поэтому должны включить указатели левого поворота в обоих случаях.

Правильный ответ:
В обоих перечисленных случаях.



Билет 18 — Вопрос 8

Вам можно продолжить движение?

1. Только по траектории А.

2. По траекториям А или В.

3. По любой траектории из указанных.

На данном перекрестке установлен знак 5.7.1 «Выезд на дорогу с односторонним движением», который не запрещает движение прямо и направо. При повороте Вы должны двигаться по возможности ближе к правому краю проезжей части. Следовательно, движение на перекрестке можно продолжить только по траекториям А и В (п. 8.6).

Правильный ответ:
По траекториям А или В.



Билет 18 — Вопрос 9

По какой траектории Вы имеете право выполнить разворот?

1. По любой из указанных.

2. Только на перекрестке — по траектории А.

3. Только перед перекрестком — по траектории Б.

4. По указанным траекториям разворот запрещен.

Знак 4.1.1 «Движение прямо» установлен в начале данного участка дороги, и его действие прекращается на следующем за ним перекрестке. Поэтому выполнить разворот по траектории А можно. Развернуться по траектории Б нельзя, так как в этом месте еще действует предписание знака.

Правильный ответ:
Только на перекрестке — по траектории А.



Билет 18 — Вопрос 10

В каких из перечисленных случаев разрешается движение в населенных пунктах со скоростью не более 20 км/час?

1. При движении в жилых зонах и на дворовых территориях.

2. При движении в велосипедных зонах.

3. Во всех перечисленных случаях.

В жилых зонах и на дворовых территориях разрешено движение пешеходов по проезжей части, причем они имеют преимущество (п. 17.1). В велосипедных зонах велосипедисты имеют право двигаться по всей ширине проезжей части, предназначенной для движения в данном направлении (п. 24.11). Чтобы обеспечить их безопасность, скорость ТС ограничена до 20 км/час (п. 10.2).

Правильный ответ:
Во всех перечисленных случаях.



Билет 18 — Вопрос 11

Можно ли водителю легкового автомобиля начать обгон?

1. Можно.

2. Можно, если грузовой автомобиль А двигается со скоростью менее 30 км/час.

3. Нельзя.

Водитель легкового автомобиля не может начать обгон грузового автомобиля «А», так как водитель следующего за ним грузового автомобиля «Б» уже включил левые указатели поворота и приступил к обгону, начав перестроение на полосу, предназначенную для встречного движения (п.
11.2).

Правильный ответ:
Нельзя.



Билет 18 — Вопрос 12

Кто нарушил правила остановки?

1. Оба водителя.

2. Только водитель грузового автомобиля.

3. Только водитель легкового автомобиля.

4. Никто не нарушил.

Требования Правил о том, что остановка запрещена ближе 5 м от края пересекаемой проезжей части водителями выполнено. Однако водитель грузового автомобиля нарушил другое требование Правил, так как расстояние между ТС и сплошной линией разметки менее З м (п. 12.4).

Правильный ответ:
Только водитель грузового автомобиля.



Билет 18 — Вопрос 13

Обязаны ли Вы уступить дорогу легковому автомобилю при повороте направо?

1. Обязаны.

2. Обязаны, если легковой автомобиль поворачивает налево.

3. Не обязаны.

Данный перекресток регулируемый, поэтому очередность движения на нем определяется не знаками приоритета, а сигналами светофора (пп. 6.15 и 13. 3). Поворачивая направо, Вы имеете преимущество перед встречным легковым автомобилем, который поворачивает налево или разворачивается (п. 13.4).

Вопрос:
На картинке у встречного авто не стоит светофор, у меня на полосе стоит знак «Уступите дорогу». Тогда что за регулируемый перекрёсток?
Ответ:
Светофор может закрывать столб или его забыли нарисовать. На практике, при подъезде к такому перекрестку, Вы ведь не будете смотреть, есть ли светофор у встречного авто, а отреагируете только на свой светофор.

Правильный ответ:
Не обязаны.



Билет 18 — Вопрос 14

Вы намерены выполнить разворот. Ваши возможные действия?

1. Отказаться от преимущества в движении и приступить к развороту после проезда легкового автомобиля.

2. Выехать на перекресток первым и, уступив дорогу легковому автомобилю, закончить разворот.

3. Допускаются оба варианта действий.

Поскольку легковой автомобиль находится слева Вы можете выехать на перекресток равнозначных дорог первым. При развороте легковой автомобиль станет для Вас «помехой справа» и его необходимо будет пропустить, после чего закончить разворот (п. 13.11). С учетом этого Вы можете отказаться от преимущества в движении и начать разворот после проезда этого автомобиля.

Вопрос:
Указано два правильных варианта, противоречащих друг другу.
Ответ:
Вы всегда можете отказаться от преимущества в движении. В этом случае Вам все равно придется пропустить легковой автомобиль и при этом создать определенную трудность на перекрестке. Поэтому допускаются оба варианта действий.

Вопрос:
Как согласуются между собой правильные ответы в этом вопросе и в билете 32 вопрос 14 ? Нет ли ошибки в правильном ответе здесь?
Ответ:
Ситуация практически одинаковая. В этом вопросе встречный легковой автомобиль поворачивает налево, а в билете 32 вопрос 14 — направо. В обоих случаях, завершая разворот, Вы должны пропустить легковой автомобиль, так как он окажется справа от Вас.

Правильный ответ:
Допускаются оба варианта действий.



Билет 18 — Вопрос 15

Вы намерены проехать перекресток в прямом направлении. В данной ситуации:

1. Вы обязаны уступить дорогу грузовому автомобилю.

2. Вы имеете право проехать перекресток первым.

При проезде перекрестка неравнозначных дорог по направлению главной дороги (знак 2.1 «Главная дорога») в прямом направлении Вы имеете преимущество перед встречным автомобилем, поворачивающим налево (п. 13.12), поскольку проблесковый маячок оранжевого или желтого цвета преимущества в движении не дает (п. 3.4).

Правильный ответ:
Вы имеете право проехать перекресток первым.



Билет 18 — Вопрос 16

Обязаны ли Вы уступить дорогу маршрутному транспортному средству, отъезжающему от тротуара, где нет обозначенного места остановки?

1. Обязаны.

2. Не обязаны, если Вы управляете легковым такси.

3. Не обязаны.

Положение Правил, обязывающее Вас уступить дорогу маршрутным ТС в населенных пунктах, распространяется только на автобусы и троллейбусы, начинающие движение от обозначенного места остановки (п. 18.3).

Правильный ответ:
Не обязаны.



Билет 18 — Вопрос 17

Разрешено ли перевозить людей в буксируемом легковом автомобиле?

1. Разрешено.

2. Разрешено только при буксировке на гибкой или жесткой сцепке.

3. Запрещено.

В буксируемом легковом автомобиле можно перевозить людей, когда буксировка осуществляется на жесткой или гибкой сцепке. При буксировке методом частичной погрузки нахождение людей в салоне легкового автомобиля запрещено (п. 20.2).

Правильный ответ:
Разрешено только при буксировке на гибкой или жесткой сцепке.



Билет 18 — Вопрос 18

За какие административные правонарушения в области дорожного движения предусмотрено наказание в виде обязательных работ?

1. За управление транспортным средством водителем, не имеющим права управления транспортным средством (за исключением учебной езды).

2. За управление транспортным средством водителем, лишенным права управления транспортными средствами.

3. За передачу управления транспортным средством лицу, заведомо не имеющему права управления (за исключением учебной езды) или лишенному такого права.

4. За все перечисленные правонарушения.

В КоАП административное наказание в виде обязательных работ предусмотрено за управление транспортным средством водителем, лишенным права управления транспортными средствами (часть 2 статьи 12.7 КоАП).

Правильный ответ:
За управление транспортным средством водителем, лишенным права управления транспортными средствами.



Билет 18 — Вопрос 19

Как водитель должен воздействовать на педаль управления подачей топлива при возникновении заноса, вызванного резким ускорением движения?

1. Усилить нажатие на педаль.

2. Не менять силу нажатия на педаль.

3. Ослабить нажатие на педаль.

Занос на скользкой дороге может возникнуть при резком ускорении движения из-за пробуксовки ведущих колес ТС. В этом случае необходимо устранить причину заноса, т. е. уменьшить силу нажатия на педаль управления подачей топлива.

Правильный ответ:
Ослабить нажатие на педаль.



Билет 18 — Вопрос 20

В каких случаях следует увеличить боковой интервал?

1. При встречном разъезде на большой скорости.

2. При разъезде с длинномерным транспортным средством.

3. В обоих перечисленных случаях.

Чем выше скорость при встречном разъезде ТС, тем больше должна быть величина бокового интервала, позволяющая исключить возможное столкновение при неожиданном отклонении от траектории движения ТС. При разъезде с длинномерным ТС также требуется иметь боковой интервал, достаточный для того, чтобы избежать столкновения с прицепом, который отклоняется от траектории движении автомобиля-тягача. Таким образом, в обоих случаях водителю следует увеличить боковой интервал, обеспечив при этом безопасное смещение своего ТС в пределах полосы движения.

Правильный ответ:
В обоих перечисленных случаях.


Пройти билет № 18


Шуточный билет № 42 («Вокруг дорог»)
Весь шуточный билет № 42 («Вокруг дорог»)

Настройка отступов и интервалов

Параметры в диалоговом окне «Абзац»

Диалоговое окно Абзац содержит общие параметры, а также настройки отступов и интервалов. В его нижней части приводится образец применения параметров.

Общие    

Выравнивание

Чтобы выровнять текст по левому краю, оставив правый край неровным, выберите пункт По левому краю (или нажмите клавиши CTRL+L).

Чтобы выровнять текст по центру, оставив оба края неровными, выберите пункт По центру (CTRL+E).

Чтобы выровнять текст по правому краю, оставив левый край неровным, выберите пункт По правому краю (CTRL+R).

Чтобы выровнять текст по обоим краям, добавив интервалы между словами, выберите пункт По ширине (CTRL+J).

Уровень

Уровень абзаца в режиме структуры.  

Если вы хотите, чтобы при открытии документа заголовки по умолчанию были свернуты, установите флажок Свернуты по умолчанию. Подробнее см. в статье Сворачивание и разворачивание частей документа.

Отступ

Слева

Устанавливает для абзаца отступ слева на указанную величину.

Справа

Устанавливает для абзаца отступ справа на указанную величину.

Особые

Чтобы задать отступ для первой строки абзаца, выберите значение в поле первая строка > на. Чтобы быстро задать отступ для первой строки с помощью линейки, см. статью Создание отступа первой строки.

Чтобы создать выступ, выберите пункт Выступ и укажите значение в поле на. Чтобы быстро задать выступ с помощью линейки, см. статью Создание выступа.

Зеркальные отступы

Если установить этот флажок, поля Слева и Справа поменяются на Внутри и Снаружи. Этот параметр предназначен для печати в книжном стиле.

Интервал    

Перед

Определяет интервал перед абзацем.

После

Определяет интервал после абзаца.

Междустрочный 

Чтобы в тексте был один пробел, выберите вариант Один. Сведения о том, как быстро задать одинарный интервал для всего документа, см. в статье Одинарные интервалы в документе.

Чтобы задать для текста междустрочный интервал в полтора раза больше одинарного, выберите пункт 1,5 строки.

Чтобы задать для текста двойной междустрочный интервал, выберите пункт Двойной. Сведения о том, как быстро задать двойной интервал для всего документа, см. в статье Двойные интервалы в документе.

Чтобы задать минимальный междустрочный интервал, необходимый для того, чтобы в строке поместился самый крупный из знаков или графических объектов, выберите пункт Минимум и укажите значение в поле значение.

Выберите точно >в, чтобы установить фиксированный междустрочный интервал, выраженный в пунктах. Например, если шрифт имеет размер 10 пунктов, для междустрочного интервала можно указать значение 12 пунктов.

Чтобы задать междустрочный интервал в виде множителя, выраженного числом больше единицы, выберите пункт Множитель и укажите значение в поле значение. Например, если задать для междустрочного интервала значение 1,15, интервал увеличится на 15 процентов, а если задать значение 3 — на 300 процентов (тройной интервал).

Не добавлять

Если вы не хотите, чтобы между абзацами было дополнительное пространство, установите флажок Не добавлять интервал между абзацами.

Если вы хотите сохранить выбранные параметры по умолчанию, выберите По умолчанию.

Параметры в диалоговом окне «Абзац»

В диалоговом окне Абзац можно настроить указанные ниже параметры. В нижней части диалогового окна есть поле Образец, где можно увидеть, как будут выглядеть параметры, перед их применением.

Общие    

Выравнивание

Чтобы выровнять текст по левому краю, оставив правый край неровным, выберите пункт По левому краю (или нажмите клавиши +L).

Чтобы выровнять текст по центру, оставив оба края неровными, выберите пункт По центру (+E).

Чтобы выровнять текст по правому краю, оставив левый край неровным, выберите пункт По правому краю (+R).

Чтобы выровнять текст по обоим краям, добавив интервалы между словами, выберите пункт По ширине (+J).

Уровень

Выберите уровень абзаца в режиме структуры.

Отступ

Слева

Левый край абзаца сдвигается на выбранное расстояние.

Справа

Правый край абзаца сдвигается на выбранное расстояние.

Особый

Выберите Первая строка, чтобы задать отступ для первой строки абзаца, а затем укажите размер отступа в поле на.

Выберите Выступ, чтобы создать выступ, а затем укажите размер выступа в поле на.

Автоматически изменять

При выборе параметра Автоматически изменять отступ справа, если сетка документа определена правый отступ абзаца настраивается автоматически при определении сетки документа.

Интервал    

Перед

Определяет интервал перед абзацем.

После

Определяет интервал после абзаца.

Междустрочный 

Чтобы сделать текст одинаным, выберите одина на один.

Чтобы задать для текста междустрочный интервал в полтора раза больше одинарного, выберите пункт 1,5 строки.

Выберите Двойной для настройки двойных междустрочных интервалов.

Чтобы задать минимальный междустрочный интервал, необходимый для того, чтобы в строке поместился самый крупный из знаков или графических объектов, выберите пункт Минимум и укажите значение в поле значение.

Чтобы задать фиксированный междустрочный интервал, выраженный в пунктах, выберите пункт Точно и укажите значение в поле значение. Например, если шрифт имеет размер 10 пунктов, для междустрочного интервала можно указать значение 12 пунктов.

Чтобы задать междустрочный интервал в виде множителя, выраженного числом больше единицы, выберите пункт Множитель и укажите значение в поле значение. Например, если задать для междустрочного интервала значение 1,15, интервал увеличится на 15 процентов, а если задать значение 3 — на 300 процентов (тройной интервал).

Не добавлять

Выберите параметр Не добавлять интервал между абзацами одного стиля, если к некоторым абзацам, например абзацам маркированного списка, не нужно применять интервалы, заданные в полях Перед и После.

Привязка к

Выберите параметр Привязка к сетке, если сетка документа определена, чтобы упростить выравнивание текста относительно сетки документа.

Управление автомобилем при объездах препятствий, встречных разъездах, обгонах

Управление автомобилем при объездах препятствий, встречных разъездах, обгонах

Перестроение на соседнюю полосу

Объезд стоящего на правой полосе движения транспортного средства или другого препятствия представляет для водителя определенную опасность. Связана она с перестроением на левую полосу. Наиболее опасным является выполнение этого маневра с выездом на встречную полосу.

Выполняя перестроение на соседнюю полосу, необходимо уступить дорогу транспортным средствам, движущимся по ней без изменения направления движения, заранее включив световой указатель поворота, перестроиться на соседнюю полосу плавно, без резких поворотов рулевого колеса. Выезжать для объезда препятствия необходимо заранее, обеспечивая себе хорошую видимость. При маневрах, связанных с выездом на полосу встречного движения, следует правильно оценить расстояние до встречного транспортного средства. Если оно недостаточно для выполнения безопасного объезда, необходимо снизить скорость вплоть до остановки, пропуская его. Особенно осторожно необходимо объезжать маршрутное транспортное средство, остановившееся на обозначенной остановке. В этих случаях необходимо снизить скорость и увеличить боковой интервал, так как возможно появление пешеходов на проезжей части.

Во время занятий, вы сможете пройти это на практике с инструктором по вождению.

При разъезде с встречными транспортными средствами необходимо учитывать ширину проезжей части, состояние дорожного покрытия, скорость движения, динамические размеры автомобиля. Особенно опасными участками дороги при встречных разъездах являются мосты, тоннели, места с резким сужением проезжей части и небольшими радиусами поворотов. Необходимо так же помнить, что при разъезде на высокой скорости с грузовыми автомобилями и автобусами опасность увеличивается из-за сильных встречных воздушных потоков.

Рекомендуемые безопасные дистанции и боковые интервалы на дорогах, имеющих сухое асфальтобетонное покрытие

Скорость (км\ч)

40

60

80

90

110

Дистанция (м)

24 и более

43 и более

65 и более

80 и более

110 и более

Боковой интервал (м)

1. 2 и более

1.5 и более

1.8 и более

2.0 и более

2.3 и более

Прим. В таблице приведены примерные данные с учетом средней скорости реакции водителя

Обгон является одним из сложных и опасных маневров, требующий от водителя правильного расчета его действий. Если на дороге несколько полос движения в одном направлении обгон выполняется без выезда на встречную полосу и менее опасен, чем с выездом на полосу движения встречного направления. Прежде чем приступить к этому маневру водитель должен убедиться, что на данном участке дороги он не запрещен правилами. Не стоит забывать подумать и о его целесообразности в конкретной ситуации.

Безопасность при обгонах обеспечат четкое выполнение правил дорожного движения, правильный расчет траектории движения, прогнозирование развития дорожной ситуации, опыт в управлении автомобилем.

Правила выполнения обгона

  1. Убедиться, что водитель впереди идущего автомобиля не включил световой указатель поворота
  2. Убедиться, что водитель находящийся сзади не меняет полосу движения для выполнения обгона
  3. Убедиться, что полоса движения, по которой будет выполняться обгон — свободная, или на достаточном расстоянии свободна от транспортных средств, движущихся по ней.
  4. Убедиться в отсутствии транспортных средств, движущихся по встречной полосе, или правильно рассчитать траекторию выполняемого обгона, если они находятся в зоне видимости.

Условия при которых не целесообразно выполнять обгоны

  1. в плотных транспортных потоках;
  2. перед остановкой у светофора;
  3. если после обгона состояние дорожного полотна не позволит двигаться с большей скоростью;

В этих случаях водитель, выполняющий этот маневр, создает опасную дорожную ситуацию как для себя, так и для других участников движения. При выполнении обгона водитель должен хорошо просматривать весь участок дороги, где будет выполнен этот маневр. По этому, в целях обеспечения безопасности движения, обгон запрещен правилами на участках дороги с ограниченной видимостью. В качестве дополнительной информации о его запрете на проезжей части наносят сплошные линии белого цвета, которые запрещается пересекать во всех случаях.

Обгон крупногабаритного транспортного средства

Обзор дорожной ситуации будет не полным, если двигаться за крупногабаритным транспортным средством. Обгон таких автомобилей требует от водителей определенного опыта и навыков. Начинать его необходимо с плавного смещения своего автомобиля к левой полосе, где лучше просматривается дорожная ситуация. Величина пройденного пути при обгонах зависит от скорости движения транспортных средств и ее разницы между обгоняющим и обгоняемым автомобилями.

Скорость обгоняемого автомобиля (км\ч)

Скорость обгоняющего автомобиля (км\ч)

Длина пройденного пути при обгоне (м)

Время обгона (сек)

Населенный пункт

40

50

250

18

40

55

206

13. 5

40

60

150

9

Вне населенного пункта

70

80

800

36

70

85

637

27

70

90

450

18

На автомагистрали

90

100

1611

58

90

105

1268

43. 5

90

110

886

29

Прим. В таблице представлены примерная длина пути и время при безопасных обгонах, с учетом правильно выбранных дистанциях и боковых интервалах на дорогах с обычным, сухим покрытием.

Обгон с выездом на полосу встречного движения

При выполнении обгона с выездом на полосу встречного движения необходимо правильно рассчитать траекторию движения своего транспортного средства с учетом движения встречных автомобилей Сближение с ними происходит со скоростью, равной сумме скоростей обоих транспортных средств. Поэтому при таких обгонах необходимый путь до встречных автомобилей должен быть в 2-3 раза больше. Для выполнения безопасного обгона следует учитывать ширину проезжей части и состояние дорожного полотна, выдерживая боковые интервалы в пределах 1-1,5 метров. Опасно выполнять маневр, если поверхность дороги имеет выбоины, неровности, волнистости при которых нарушается устойчивость автомобиля. Грубой ошибкой является выполнение обгона сразу за впереди движущимся автомобилем, выполняющим обгон. При этом водитель не видит реальной ситуации, развивающейся впереди из-за ограниченного обзора.

Двойной обгон или обгон с перестроением на правую полосу

Очень опасен «двойной обгон». При его выполнении водитель нарушает правила дорожного движения. Опасность этого маневра заключается в ограниченной видимости полосы движения встречного направления и минимальных боковых интервалов при разъездах.

Распространенной ошибкой является перестроение на правую полосу движения с целью опережения по ней впереди идущего транспортного средства, когда левые полосы движения заняты для обгона. Водитель, сидящий с левой стороны в своем автомобиле, своевременно может не заметить стоящее на правой полосе препятствие и произвести на него наезд.

Во всех случаях при выполнении обгона необходимо оставлять небольшой запас мощности двигателя, который в случаи необходимости позволит увеличить скорость. Обгон на грунтовых и заснеженных дорогах начинают с включения пониженной передачи, избегая пробуксовки колес и заносов транспортного средства. Рулевое колесо при этом вращают плавно двумя руками. На влажной дороге, покрытой грязью или мокрым снегом, при выполнении обгона заранее необходимо включить стеклоочистители ветрового стекла, воспользовавшись при необходимости и стеклоомывателями. При выполнении обгона в ночное время следует предупредить водителя обгоняемого автомобиля переключением света фар. Старайтесь завершить обгон как можно быстрее, не задерживайтесь в зоне невидимости водителя обгоняемого автомобиля. Если в процессе обгона у вас возникли сомнения относительно возможности безопасного завершения маневра, возвратитесь обратно на прежнюю полосу движения. Завершение обгона следует начинать не раньше того, как в зеркало заднего вида вы сможете увидеть обе фары обгоняемого автомобиля. После этого включите указатель правого поворота, чтобы предупредить водителя о перестроении на его полосу.

Полезная информация:

Поделиться ссылкой:

Асимметрия латерального массового интервала зубовидного отростка при детской травматической КТ: нужно ли нам дальнейшее расследование?

Abstract

ПРЕДПОСЫЛКИ И ЦЕЛЬ: Асимметрия интервала латеральной массы зубовидного отростка может быть в пределах нормы или быть результатом травматического атлантоаксиального повреждения. Мы стремились установить рентгенографические рекомендации для дальнейшего исследования асимметрии интервала латеральной массы зубовидного отростка в КТ-исследованиях шейного отдела позвоночника у детей с травмами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Ретроспективно выявлено 14 детей с повреждением связок С1–2 или атлантоаксиальной ротационной фиксацией/подвывихом.Мы выявили еще 56 детей, отвечающих следующим критериям включения: 1) им была проведена КТ шейного отдела позвоночника для исключения травматического повреждения и 2) очистка шейного отдела позвоночника и последующее наблюдение. Они были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести травматического повреждения с группой пострадавших. Были собраны клинические данные и измерены следующие параметры: передний атлантодентальный интервал; интервал латеральной массы зубовидного отростка; и вращение головы, C1 и C2.

РЕЗУЛЬТАТЫ: Значительная разница ( P < .001) был обнаружен между группами при болезненности шейки матки и кривошеи. Выявлена ​​достоверная разница в величине атлантодентального интервала (3,3 ± 0,8 мм у пострадавших и 2,2 ± 0,5 мм у неповрежденных). Направленность вращения головы, C1 и C2 была значительно ( P < 0,05) больше в том же направлении в неповрежденной группе. Мы обнаружили достоверную линейную корреляцию между вращением головы и асимметрией интервала латеральной массы ипсилатерального зубовидного отростка только у неповрежденных на уровне С1-2.При многовариантном анализе наиболее значимыми переменными были наличие болезненности шейки матки и аномальный атлантодентальный интервал.

ВЫВОДЫ: Асимметрия зубовидных латеральных масс между промежутками при отсутствии шейной болезненности и с нормальным атлантодентальным интервалом, вероятно, находится в пределах нормы и не требует дальнейшего исследования.

СОКРАЩЕНИЯ:

ADI
атлантодентальный интервал
OLMI
зубочелюстной латеральный интервал

1,2 У детей в возрасте 8–10 лет и младше верхний шейный отдел позвоночника более уязвим для травм из-за анатомических особенностей и особенностей развития. 1,3,4 С клинической точки зрения, исключение повреждения шейного отдела позвоночника у детей раннего возраста может быть затруднительным, поскольку инструменты клинического принятия решения не так точны, как у взрослых. 5 Несмотря на то, что рентгенограммы рекомендуются в качестве первой линии скрининга повреждений шейного отдела позвоночника у детей с шкалой комы Глазго >8 для снижения лучевой нагрузки, часто выполняется мультидетекторная КТ.

Сообщалось, что асимметрия межзубного промежутка латеральной массы (OLMI) присутствует у здоровых взрослых и детей независимо от того, были они травмированы или нет. 6⇓⇓⇓⇓⇓–12 Считается, что это связано с анатомическими изменениями, поворотами головы и мышечными спазмами. Тем не менее, асимметрия OLMI может также указывать на повреждение связок или атлантоаксиальную ротационную фиксацию/подвывих на уровне C1-C2, которые, если они присутствуют, потенциально могут привести к катастрофическим последствиям. 4,13,14 Таким образом, при КТ-исследовании пострадавшего с травмой с чистой асимметрией OLMI и без перелома радиологам и клиницистам может быть трудно исключить такую ​​травму.

Возможности дифференциальной диагностики асимметрии OLMI без перелома в условиях травмы включают повреждение связок С1-2 и атлантоаксиальную ротационную фиксацию/подвывих. Следовательно, дальнейшее обследование в таких случаях включает динамическую КТ с поворотом головы, 4 , что приводит к повышенному облучению, или МРТ с дополнительным риском детской седации и увеличением затрат. Насколько нам известно, ни в одном из предшествующих исследований не проводилось сравнение травмированных и здоровых групп населения с асимметрией OLMI, чтобы определить, какие дети могут быть излечены, а какие нуждаются в дополнительном обследовании.

В этом исследовании мы стремились найти рентгенологические и клинические параметры, которые могли бы дифференцировать пострадавших и неповрежденных пациентов с асимметрией OLMI в сценарии острой травмы.

Материалы и методы

Исследование было одобрено экспертным советом учреждения с отказом от информированного согласия.

Пациенты

В это ретроспективное исследование мы включили детей в возрасте от 2 до 18 лет. Дети младше 2 лет были исключены, чтобы избежать неточных измерений из-за недостаточной окостенения позвонков.

Мы проанализировали нашу базу клинических данных за 4 года и выявили 14 детей с диагнозом повреждения связок С1–2 без перелома или с атлантоаксиальной ротационной фиксацией/подвывихом. Пациенты с недостаточными клиническими данными, отсутствием компьютерной томографии и врожденными пороками развития или заболеваниями, поражающими верхнешейный отдел позвоночника, были исключены. Всем пациентам для подтверждения диагноза выполнялась МРТ или динамическая КТ. Эти 14 пациентов составляют группу пострадавших.

За тот же период выполнено 2730 КТ шейного отдела позвоночника для исключения травматического повреждения.Мы изучили результаты КТ и медицинские записи этих пациентов и выявили 381 ребенка, которые соответствовали следующим критериям включения: 1) им была проведена КТ шейного отдела позвоночника, чтобы исключить травматическое повреждение, и 2) в конечном итоге у них был клиренс шейного отдела позвоночника на основании результатов КТ, физического осмотра, и задокументировано беспрецедентное клиническое наблюдение. Из этой группы мы отобрали 56 последовательных детей, сопоставимых по возрасту, полу и тяжести травматического повреждения с травмированной группой; эти дети составили контрольную, непострадавшую группу.

Для каждого человека соответствующие клинические данные были собраны из электронных записей пациента.

Методика и измерения КТ

КТ выполняли с использованием аппаратов с 16-64 секциями (GE Healthcare; Милуоки, Висконсин) с шириной секций от 1 до 2,5 мм. Все включенные КТ-исследования имели данные КТ, подходящие для проведения МФР.

Измерения проводились на рабочей станции PACS. Аксиальный, корональный и сагиттальный форматы были созданы на PACS, чтобы обеспечить максимальную симметрию.Все измерения были выполнены одним исследователем (A.E.), чтобы исключить возможность межнаблюдательной изменчивости.

Каждое отдельное правое и левое промежутки OLMI измеряли в аксиальной и коронарной плоскостях на уровне срединно-латеральной массы (рис. 1). Асимметрию ОЛМИ рассчитывали в коронарной и аксиальной плоскостях путем вычитания значения правого межреберья из значения левого. Значения записывали в абсолютных и действительных числах для определения степени и направленности асимметрии.

Рис. 1.

Коронарный, сагиттальный и аксиальный КТ-срезы краниоцервикального перехода, которые показывают измерение OLMI ( белая линия ) на уровне срединно-латеральной массы ( A и C ) и измерение ADI ( B ).

Для каждого человека также измеряли атлантодентальный интервал (ADI) в срединно-сагиттальной плоскости (рис. 1).

Вращение головы измерялось в градусах с помощью инструмента угла из набора инструментов PACS. Вращение головы, С1 и С2 относительно стола КТ измеряли путем построения угла, в котором 1 луч представлял собой линию вдоль средней оси каждой структуры (голова/С1/С2), а второй луч был параллелен Таблица КТ, направленная к правой стороне экрана (рис. 2).Поворот каждой структуры относительно другой рассчитывали путем вычитания угла нижней структуры из угла верхней (например, поворот С2 относительно С1 равен углу С1 минус угол С2). Поэтому вращению вправо придавалось отрицательное значение, а вращению головы влево — положительное значение. Эти измерения были отмечены в абсолютных и реальных значениях для оценки степени и направления вращения.

Рис. 2.

Аксиальное КТ-изображение на уровне C1 показывает измерение вращения C1.

Статистический анализ

Данные были проанализированы с помощью SPSS, версия 17 (IBM, Армонк, Нью-Йорк). Различия между двумя группами в количественных показателях анализировали с помощью тестов Манна-Уитни U и t . Различия между двумя группами в категориальных переменных были проверены с помощью точного теста Фишера и критерия Пирсона χ 2 . Корреляция Пирсона использовалась для установления связи между степенью и направлением вращения головы и асимметрией OLMI.Многофакторный анализ с помощью логистической регрессии использовался для изучения параметров, которые определяли, был ли пациент в группе без травм или в группе с травмами. P ≤ 0,05 считалось значимым.

Результаты

Демографические и клинические данные групп с травмами и без травм приведены в таблице. Статистически значимой разницы между группами по возрасту, полу и проценту больных с потерей сознания не было. Болезненность шейки матки присутствовала у 78.6% пациентов в группе с травмами по сравнению с 8,7% в группе без травм. Кривошея присутствовала у 61,5% пострадавших с травмами и отсутствовала в группе без травм. Эти различия были статистически значимыми ( P < 0,001) (таблица).

Демографические и клинические характеристики исследуемых групп

Асимметрия OLMI составила 3,8 ± 2,2 мм (в среднем) в группе с травмами и 1,4 ± 0,7 мм в группе без травм; это различие было статистически значимым ( P < .001). Не было существенной разницы между измерениями в коронарной или аксиальной плоскостях, и значения представляют собой среднее значение двух измерений. ADI значительно отличался между группами: -3,3 ± 0,8 мм в группе с травмами и 2,2 ± 0,5 мм в группе без травм ( P < 0,001).

Во время вращения головы направление вращения головы, C1 и C2 было значительно ( P < 0,05) больше в том же направлении в группе без травм. Во 2-х группах наблюдалась тенденция к увеличению OLMI при вращении головы.Мы обнаружили достоверную линейную корреляцию между поворотом головы и асимметрией OLMI только в группе без травм на уровне С1-2. При повороте головы вправо наблюдалось значительное увеличение асимметрии OLMI вправо (правый OLMI был больше) ( P < 0,05) и наоборот при повороте головы влево. На других уровнях и в группе травмированных такой корреляции не обнаружено.

При многофакторном анализе болезненность шейки матки и аномальный ADI были наиболее значимыми переменными, которые отличали группы с травмами и без травм ( P < .001).

Обсуждение

Дилемма относительно необходимости дополнительного обследования ребенка с асимметрией OLMI почти ежедневно возникает в загруженных травматологических центрах. Накопленные данные показывают, что асимметрия OLMI может быть вариантом нормы у взрослых 6⇓⇓–9,11,12 и детей 10 или может быть связана с положением головы. Тем не менее, OLMI-асимметрия также может свидетельствовать о повреждении связок шейного отдела позвоночника в области краниоцервикального перехода, что может привести к значительной инвалидности и даже летальному исходу. 4,13,14 В этом исследовании мы сравнили детей с травмами и без травм, которые были доставлены в отделение неотложной помощи аналогичным образом, чтобы мы могли найти параметры, которые будут различать группы. Насколько нам известно, такое сравнение ранее в литературе не проводилось.

В нашем исследовании мы сравнили асимметрию OLMI и вращение головы у детей с известной травмой без перелома на уровне C1-2 с сопоставимыми детьми с травмой без повреждения шейного отдела позвоночника.Мы обнаружили существенные различия между травмированными и нетравмированными пациентами по следующим параметрам: болезненность шейки матки и кривошея значительно чаще встречались у травмированных пациентов; Асимметрия OLMI и ADI были значительно выше в группе с травмами. Анализ параметров поворота головы показал, что вращение головы, С1 и С2 было значительно больше в одном направлении в группе без травм, а линейная корреляция между направлением вращения головы и асимметрией OLMI на уровне С1-2 была только у неповрежденных. пациенты.

Средняя асимметрия OLMI у пациентов без травм составила 1,4 ± 0,7 мм, что аналогично результатам, полученным в предыдущих исследованиях у детей, 10 , что подтверждает достоверность наших данных. Асимметрия в группе с травмами составила 3,8 ± 2,2 мм, что совпадает с группой без травм. В исследовании, проведенном Wolansky et al., 8 , асимметрия >3 мм была признана ненормальной у взрослых. С другой стороны, Billmann et al. 12 не обнаружили значимой корреляции между асимметрией OLMI и травматическим повреждением у взрослых.Кажется, что на основании наших результатов и предыдущих исследований нельзя применять разделение на нормальные и ненормальные, основанное только на асимметрии OLMI.

ADI оказался одним из значимых параметров в многомерном анализе, позволяющем дифференцировать травмированных детей от детей без травм. Максимальный интервал в неповрежденной группе составлял 2,7 мм, а минимальный интервал в травмированной группе составлял 2,5 мм, что давало почти полное разделение между группами. Bertozzi et al 15 изучали параметры шейного отдела позвоночника в краниоцервикальном соединении у детей без травм и обнаружили аналогичный максимальный ADI, равный 2.6 мм.

Анализ параметров вращения головы дает дополнительные инструменты для дифференциации групп. В группе без травм мы обнаружили увеличение расстояния OLMI при вращении головы ипсилатерально в сторону вращения. Эти нормальные отношения также были показаны Sutherland et al. 16 при патологоанатомических исследованиях. Pang and Li, 17 , в исследовании вращения головы у детей обнаружили, что большая часть вращения происходит на уровне C1–2 и имеет предсказуемое поведение. Такое поведение нарушается при наличии у ребенка атлантоаксиальной ротаторной фиксации. 18 Возможно, разрыв связок в группе пострадавших в нашем исследовании препятствовал нормальному движению. Дополнительные исследования параметров вращения головы у пациентов с повреждением связок на уровне С1–2 могут подтвердить этот вывод.

Одним из ограничений этого исследования является исключение повреждения связок у нетравматичных пациентов без МРТ. Однако в других исследованиях также использовались нормальные данные КТ и отсутствие признаков повреждения шейного отдела позвоночника при выписке из отделения неотложной помощи в качестве инструментов для подтверждения «отсутствия травмы».” 19 МРТ является дорогостоящим инструментом, и скрининг каждого пациента с травмой шейного отдела позвоночника с помощью МРТ не оправдан. Мы дополнительно подтвердили устранение травмы шейного отдела позвоночника при последующем визите в клинику в нашей группе без травм. Еще одним ограничением нашего исследования является его ретроспективный характер. Наконец, относительно небольшое количество пациентов с травмами в нашем исследовании является еще одним ограничением и, вероятно, отражает низкую распространенность травм С1-С2 у детей, по крайней мере, в нашем учреждении.Необходимы дальнейшие многоцентровые проспективные исследования, в которых используются параметры, которые мы предлагаем для исключения травм.

Выводы

Асимметрия OLMI при отсутствии болезненности шейки матки и нормальном ADI (<2,6 мм), вероятно, связана с положением головы и не должна подвергаться дальнейшему исследованию, если нет серьезных клинических подозрений.

Сноски

  • Раскрытие информации: Дэвид М. Юсем — НЕСВЯЗАННЫЙ : Показания экспертов : судебно-медицинские дела, самозанятость; Оплата лекций (включая услуги в бюро докладчиков) : Директор учебного центра Американского колледжа радиологии*; Роялти : 3 книги с Elsevier; Плата за разработку учебной презентации s: CMEInfo.com для курсов непрерывного медицинского образования. * Излем Избудак — НЕСВЯЗАННЫЙ : Гранты / гранты ожидаются : Siemens, * Комментарии : Исследовательский грант МРТ DTI. *Деньги, выплаченные учреждению.

  • Документ, ранее представленный на ежегодном собрании Американского общества нейрорадиологии, 4–9 июня 2011 г. ; Сиэтл, Вашингтон.

      • Получено 22 марта 2015.
      • Принято после пересмотра 18 мая 2015 г.
      • © 2016 от American Journal of Neuroradiology

      Asymmetry of Odontoid Боковой интервал массы в педиатрической травме CT: Нужно ли нам исследовать дальше?

      AJNR Am J Нейрорадиол.2016 янв; 37(1): 176–179.

      , a , b и b

      A. Eran

      a Отделение радиологии (A.E.), Rambam Health Care Campus, Хайфа,

      , Израиль 9000 Yousem

      b Отделение радиологии (D.M.Y., I.I.), Медицинские учреждения Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд.

      I. Izbudak

      b Отделение радиологии (D.M.Y., I.I.), Медицинские учреждения Джона Хопкинса, Балтимор, Мэриленд.

      a Отделение радиологии (A.E.), кампус Rambam Health Care Campus, Хайфа, Израиль

      b Отделение радиологии (D.M.Y., I.I.), Johns Hopkins Medical Institutions, Балтимор, Мэриленд.

      Автор, ответственный за корреспонденцию. Пожалуйста, направляйте корреспонденцию Айелет Эран, доктору медицинских наук, кампус здравоохранения Рамбам, отделение радиологии, а/я 9602, Хайфа 31096, Израиль; электронная почта: [email protected]_a

      Поступила в редакцию 22 марта 2015 г.; Принято 18 мая 2015 г.

      Copyright © 2016 by American Journal of Neuroradiology.Мы стремились установить рентгенографические рекомендации для дальнейшего исследования асимметрии интервала латеральной массы зубовидного отростка в КТ-исследованиях шейного отдела позвоночника у детей с травмами.

      МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ:

      Ретроспективно выявлено 14 детей с повреждением связок С1–2 или атлантоаксиальной ротационной фиксацией/подвывихом. Мы выявили еще 56 детей, отвечающих следующим критериям включения: 1) им была проведена КТ шейного отдела позвоночника для исключения травматического повреждения и 2) очистка шейного отдела позвоночника и последующее наблюдение. Они были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести травматического повреждения с группой пострадавших. Были собраны клинические данные и измерены следующие параметры: передний атлантодентальный интервал; интервал латеральной массы зубовидного отростка; и вращение головы, C1 и C2.

      РЕЗУЛЬТАТЫ:

      Значительная разница ( P < 0,001) была обнаружена между группами в отношении болезненности шейки матки и кривошеи. Существовала значительная разница в значении атлантодентального интервала (3.3 ± 0,8 мм у пострадавших и 2,2 ± 0,5 мм у неповрежденных). Направленность вращения головы, C1 и C2 была значительно ( P < 0,05) больше в том же направлении в неповрежденной группе. Мы обнаружили достоверную линейную корреляцию между вращением головы и асимметрией интервала латеральной массы ипсилатерального зубовидного отростка только у неповрежденных на уровне С1-2. При многовариантном анализе наиболее значимыми переменными были наличие болезненности шейки матки и аномальный атлантодентальный интервал.

      ВЫВОДЫ:

      Межпространственная асимметрия латеральной массы зубовидного отростка при отсутствии шейной болезненности и с нормальным атлантодентальным интервалом, вероятно, находится в пределах нормы и не требует дальнейшего исследования.

      Травма шейного отдела позвоночника у детей встречается реже, чем у взрослых, с зарегистрированной частотой 1–2%. 1,2 У детей в возрасте 8–10 лет и младше верхний шейный отдел позвоночника более уязвим для травм из-за анатомических особенностей и особенностей развития. 1,3,4 С клинической точки зрения, исключение повреждения шейного отдела позвоночника у детей раннего возраста может быть затруднительным, поскольку инструменты клинического принятия решения не так точны, как у взрослых. 5 Несмотря на то, что рентгенограммы рекомендуются в качестве первой линии скрининга повреждений шейного отдела позвоночника у детей с шкалой комы Глазго >8 для снижения лучевой нагрузки, часто выполняется мультидетекторная КТ.

      Сообщалось, что асимметрия межзубного промежутка латеральной массы (OLMI) присутствует у здоровых взрослых и детей независимо от того, были они травмированы или нет. 6–12 Считается, что это связано с анатомическими изменениями, поворотами головы и мышечными спазмами. Тем не менее, асимметрия OLMI может также указывать на повреждение связок или атлантоаксиальную ротационную фиксацию/подвывих на уровне C1-C2, которые, если они присутствуют, потенциально могут привести к катастрофическим последствиям. 4,13,14 Таким образом, при КТ-исследовании пострадавшего с травмой с чистой асимметрией OLMI и без перелома радиологам и клиницистам может быть трудно исключить такую ​​травму.

      Возможности дифференциальной диагностики асимметрии OLMI без перелома в условиях травмы включают повреждение связок С1-2 и атлантоаксиальную ротационную фиксацию/подвывих. Следовательно, дальнейшее обследование в таких случаях включает динамическую КТ с поворотом головы, 4 , что приводит к повышенному облучению, или МРТ с дополнительным риском детской седации и увеличением затрат. Насколько нам известно, ни в одном из предшествующих исследований не проводилось сравнение травмированных и здоровых групп населения с асимметрией OLMI, чтобы определить, какие дети могут быть излечены, а какие нуждаются в дополнительном обследовании.

      В этом исследовании мы стремились найти рентгенологические и клинические параметры, которые могли бы дифференцировать пострадавших и неповрежденных пациентов с асимметрией OLMI в сценарии острой травмы.

      Материалы и методы

      Исследование было одобрено экспертным советом учреждения с отказом от информированного согласия.

      Пациенты

      В это ретроспективное исследование мы включили детей в возрасте от 2 до 18 лет. Дети младше 2 лет были исключены, чтобы избежать неточных измерений из-за недостаточной окостенения позвонков.

      Мы проанализировали нашу базу клинических данных за 4 года и выявили 14 детей с диагнозом повреждения связок С1–2 без перелома или с атлантоаксиальной ротационной фиксацией/подвывихом. Пациенты с недостаточными клиническими данными, отсутствием компьютерной томографии и врожденными пороками развития или заболеваниями, поражающими верхнешейный отдел позвоночника, были исключены. Всем пациентам для подтверждения диагноза выполнялась МРТ или динамическая КТ. Эти 14 пациентов составляют группу пострадавших.

      За тот же период выполнено 2730 КТ шейного отдела позвоночника для исключения травматического повреждения.Мы изучили результаты КТ и медицинские записи этих пациентов и выявили 381 ребенка, которые соответствовали следующим критериям включения: 1) им была проведена КТ шейного отдела позвоночника, чтобы исключить травматическое повреждение, и 2) в конечном итоге у них был клиренс шейного отдела позвоночника на основании результатов КТ, физического осмотра, и задокументировано беспрецедентное клиническое наблюдение. Из этой группы мы отобрали 56 последовательных детей, сопоставимых по возрасту, полу и тяжести травматического повреждения с травмированной группой; эти дети составили контрольную, непострадавшую группу.

      Для каждого человека соответствующие клинические данные были собраны из электронных записей пациента.

      Методика и измерения КТ

      КТ выполняли с использованием аппаратов с 16-64 секциями (GE Healthcare; Милуоки, Висконсин) с шириной секций от 1 до 2,5 мм. Все включенные КТ-исследования имели данные КТ, подходящие для проведения МФР.

      Измерения проводились на рабочей станции PACS. Аксиальный, корональный и сагиттальный форматы были созданы на PACS, чтобы обеспечить максимальную симметрию.Все измерения были выполнены одним исследователем (A.E.), чтобы исключить возможность межнаблюдательной изменчивости.

      Каждое отдельное правое и левое промежутки OLMI измеряли в аксиальной и коронарной плоскостях на уровне срединно-латеральной массы (). Асимметрию ОЛМИ рассчитывали в коронарной и аксиальной плоскостях путем вычитания значения правого межреберья из значения левого. Значения записывали в абсолютных и действительных числах для определения степени и направленности асимметрии.

      Коронарные, сагиттальные и аксиальные КТ-срезы краниоцервикального перехода, которые показывают измерение OLMI ( белая линия ) на уровне средней латеральной массы ( A и C ) и измерение ADI ( B ).

      Для каждого человека также измеряли атлантодентальный интервал (ADI) в срединно-сагиттальной плоскости ().

      Вращение головы измерялось в градусах с помощью инструмента угла из набора инструментов PACS. Вращение головы, С1 и С2 относительно стола КТ измеряли путем построения угла, в котором 1 луч представлял собой линию вдоль средней оси каждой структуры (голова/С1/С2), а второй луч был параллелен Таблица КТ, указывая на правую сторону экрана ().Поворот каждой структуры относительно другой рассчитывали путем вычитания угла нижней структуры из угла верхней (например, поворот С2 относительно С1 равен углу С1 минус угол С2). Поэтому вращению вправо придавалось отрицательное значение, а вращению головы влево — положительное значение. Эти измерения были отмечены в абсолютных и реальных значениях для оценки степени и направления вращения.

      Аксиальное КТ-изображение на уровне C1 показывает измерение вращения C1.

      Статистический анализ

      Данные были проанализированы с помощью SPSS, версия 17 (IBM, Армонк, Нью-Йорк). Различия между двумя группами в количественных показателях анализировали с помощью тестов Манна-Уитни U и t . Различия между двумя группами в категориальных переменных были проверены с помощью точного теста Фишера и критерия Пирсона χ 2 . Корреляция Пирсона использовалась для установления связи между степенью и направлением вращения головы и асимметрией OLMI.Многофакторный анализ с помощью логистической регрессии использовался для изучения параметров, которые определяли, был ли пациент в группе без травм или в группе с травмами. P ≤ 0,05 считалось значимым.

      Результаты

      Демографические и клинические данные групп с травмами и без травм приведены в таблице . Статистически значимой разницы между группами по возрасту, полу и проценту больных с потерей сознания не было. Болезненность шейки матки присутствовала у 78.6% пациентов в группе с травмами по сравнению с 8,7% в группе без травм. Кривошея присутствовала у 61,5% пострадавших с травмами и отсутствовала в группе без травм. Эти различия были статистически значимыми ( P < 0,001) ().

      Демография и клинические характеристики учебных групп

      91 50354
      PROVALION43 REAC 3 NONINJUDE a a 43 p Значение
      Age (Yr) ) 7.6 ± 2.8 70376 7.66 ± 2.79 NS
      Секс F / M 8: 6 33:23 NS
      LOC 4 (28,6%) 16 (28,6% ) NS
      Неврологический дефицит 1 (7,1%) 10 (17,9%) NS
      шейная нежность 11 (78,6%) 4 (8,7%) < . 001
      Кривошея 8 (61.5%) 0 <0,001

      Асимметрия OLMI составила 3,8 ± 2,2 мм (среднее) в группе с травмами и 1,4 ± 0,7 мм в группе без травм; это различие было статистически значимым ( P < 0,001). Не было существенной разницы между измерениями в коронарной или аксиальной плоскостях, и значения представляют собой среднее значение двух измерений. ADI значительно различался между группами: -3,3 ± 0,8 мм в группе с травмами и 2,2 ± 0,5 мм в группе без травм ( P < .001).

      Во время вращения головы направление вращения головы, C1 и C2 было значительно ( P < 0,05) больше в том же направлении в группе без травм. Во 2-х группах наблюдалась тенденция к увеличению OLMI при вращении головы. Мы обнаружили достоверную линейную корреляцию между поворотом головы и асимметрией OLMI только в группе без травм на уровне С1-2. При повороте головы вправо наблюдалось значительное увеличение асимметрии OLMI вправо (правый OLMI был больше) ( P < .05) и наоборот при повороте головы влево. На других уровнях и в группе травмированных такой корреляции не обнаружено.

      При многофакторном анализе болезненность шейки матки и аномальный ADI были наиболее значимыми переменными, которые отличали группы с травмами и без травм ( P < 0,001).

      Обсуждение

      Дилемма относительно необходимости дополнительного обследования ребенка с асимметрией OLMI почти ежедневно возникает в загруженных травматологических центрах.Накопленные данные показывают, что асимметрия OLMI может быть вариантом нормы у взрослых 6–9,11,12 и детей 10 или может быть связана с положением головы. Тем не менее, OLMI-асимметрия также может свидетельствовать о повреждении связок шейного отдела позвоночника в области краниоцервикального перехода, что может привести к значительной инвалидности и даже летальному исходу. 4,13,14 В этом исследовании мы сравнили детей с травмами и без травм, которые были доставлены в отделение неотложной помощи аналогичным образом, чтобы мы могли найти параметры, которые будут различать группы.Насколько нам известно, такое сравнение ранее в литературе не проводилось.

      В нашем исследовании мы сравнили асимметрию OLMI и вращение головы у детей с известной травмой без перелома на уровне C1-2 с сопоставимыми детьми с травмой без повреждения шейного отдела позвоночника. Мы обнаружили существенные различия между травмированными и нетравмированными пациентами по следующим параметрам: болезненность шейки матки и кривошея значительно чаще встречались у травмированных пациентов; Асимметрия OLMI и ADI были значительно выше в группе с травмами.Анализ параметров поворота головы показал, что вращение головы, С1 и С2 было значительно больше в одном направлении в группе без травм, а линейная корреляция между направлением вращения головы и асимметрией OLMI на уровне С1-2 была только у неповрежденных. пациенты.

      Средняя асимметрия OLMI у пациентов без травм составила 1,4 ± 0,7 мм, что аналогично результатам, полученным в предыдущих исследованиях у детей, 10 , что подтверждает достоверность наших данных.Асимметрия в группе с травмами составила 3,8 ± 2,2 мм, что совпадает с группой без травм. В исследовании, проведенном Wolansky et al., 8 , асимметрия >3 мм была признана ненормальной у взрослых. С другой стороны, Billmann et al. 12 не обнаружили значимой корреляции между асимметрией OLMI и травматическим повреждением у взрослых. Кажется, что на основании наших результатов и предыдущих исследований нельзя применять разделение на нормальные и ненормальные, основанное только на асимметрии OLMI.

      ADI оказался одним из значимых параметров в многомерном анализе, позволяющем дифференцировать травмированных детей от детей без травм.Максимальный интервал в неповрежденной группе составлял 2,7 мм, а минимальный интервал в травмированной группе составлял 2,5 мм, что давало почти полное разделение между группами. Bertozzi et al. 15 изучали параметры шейного отдела позвоночника в области краниоцервикального перехода у детей без травм и обнаружили аналогичный максимальный ADI, равный 2,6 мм.

      Анализ параметров вращения головы дает дополнительные инструменты для дифференциации групп. В группе без травм мы обнаружили увеличение расстояния OLMI при вращении головы ипсилатерально в сторону вращения.Эти нормальные отношения также были показаны Sutherland et al. 16 при патологоанатомических исследованиях. Pang and Li, 17 , в исследовании вращения головы у детей обнаружили, что большая часть вращения происходит на уровне C1–2 и имеет предсказуемое поведение. Такое поведение нарушается при наличии у ребенка атлантоаксиальной ротаторной фиксации. 18 Возможно, разрыв связок в группе пострадавших в нашем исследовании препятствовал нормальному движению. Дополнительные исследования параметров вращения головы у пациентов с повреждением связок на уровне С1–2 могут подтвердить этот вывод.

      Одним из ограничений этого исследования является исключение повреждения связок у нетравматичных пациентов без МРТ. Однако в других исследованиях также использовались нормальные данные КТ и отсутствие признаков повреждения шейного отдела позвоночника при выписке из отделения неотложной помощи в качестве инструментов для подтверждения «отсутствия травмы». 19 МРТ является дорогостоящим инструментом, и скрининг каждого пациента с травмой шейного отдела позвоночника с помощью МРТ не оправдан. Мы дополнительно подтвердили устранение травмы шейного отдела позвоночника при последующем визите в клинику в нашей группе без травм.Еще одним ограничением нашего исследования является его ретроспективный характер. Наконец, относительно небольшое количество пациентов с травмами в нашем исследовании является еще одним ограничением и, вероятно, отражает низкую распространенность травм С1-С2 у детей, по крайней мере, в нашем учреждении. Необходимы дальнейшие многоцентровые проспективные исследования, в которых используются параметры, которые мы предлагаем для исключения травм.

      Выводы

      Асимметрия OLMI при отсутствии болезненности шейки матки и нормальном ADI (<2,6 мм), вероятно, связана с положением головы и не должна подвергаться дальнейшему исследованию, если нет серьезных клинических подозрений.

      аббревиатуры:

      ADI atlantodental интервал
      OLMI одонтоидный бокового интервала масс

      Сноски Раскрытие информации: Дэвид М. Yousem- неродственных : Эксперт Свидетельство : судмедэкспертизы случаи, самозанятые; Оплата лекций (включая услуги в бюро докладчиков) : Директор учебного центра Американского колледжа радиологии*; Роялти : 3 книги с Elsevier; Плата за разработку учебной презентации s: CMEInfo.com для курсов непрерывного медицинского образования. * Излем Избудак — НЕСВЯЗАННЫЙ : Гранты / гранты ожидаются : Siemens, * Комментарии : Исследовательский грант МРТ DTI. *Деньги, выплаченные учреждению.

      Документ, ранее представленный на Ежегодном собрании Американского общества нейрорадиологов, 4–9 июня 2011 г.; Сиэтл, Вашингтон.

      Ссылки

      1. Бут ТН. Оценка шейного отдела позвоночника при детской травме. AJR Am J Рентгенол 2012;198:W417–25 10.2214/AJR.11.8150 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]2.Платцер П., Джайндл М., Талхаммер Г. и др. . Травмы шейного отдела позвоночника у детей. J Травма 2007;62:389–96; обсуждение 394–96 10.1097/01.та.0000221802.83549.46 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]3. Ханна Г., Эль-Хури Г.Ю. Визуализация травм шейного отдела позвоночника в детском возрасте. Скелетный радиол 2007: 36: 477–94 10.1007/s00256-006-0223-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]4. Люстрин Э.С., Каракас С.П., Ортиз А.О. и соавт. . Детский шейный отдел позвоночника: нормальная анатомия, варианты и травма. Рентгенография 2003; 23: 539–60. 10.1148/гр.233025121 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]5. Виччеллио П., Саймон Х., Прессман Б. Д. и др. ; Группа НЕКСУС. Проспективное многоцентровое исследование травмы шейного отдела позвоночника у детей. Педиатрия 2001;108:E20 10.1542/педс.108.2.э20 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]6. Ли С., Джойс С., Сигер Дж. Асимметрия промежутков зубовидных и боковых масс: рентгенологические данные сомнительного клинического значения. Энн Эмерг Мед 1986; 15: 1173–76. 10.1016/С0196-0644(86)80860-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]7.Iannacone WM, DeLong WG Jr, Born CT, et al. . Динамическая компьютерная томография затылочно-атласно-осевого комплекса у пациентов с травмой с асимметрией зубовидных латеральных масс. J Травма 1990; 30:1501–05 10.1097/00005373-19

      00-00010 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]8. Волански Л.Дж., Раджараман В., Сео С. и др. . Латеральный интервал атланто-денс: нормальный диапазон асимметрии. Эмердж Радиол 1999; 6: 290–93. 10.1007/s101400050070 [CrossRef] [Google Scholar]10. Бордерс Х.Л., Джунвик Дж.Дж., Шервуд Дж.М. и др. .Детский латеральный атлантодентальный интервал: насколько нормальная асимметрия? J Comput Assist Томогр 2011; 35: 557–59. 10.1097/RCT.0b013e3182253673 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 11. Chen Y, Zhuang Z, Qi W и др. . Трехмерное исследование атлантодентального интервала в нормальной китайской популяции с использованием переформатированной компьютерной томографии. Сур Радиол Анат 2011; 33:801–06 10.1007/s00276-011-0817-7 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 12. Биллманн Ф., Бокор-Биллманн Т., Бернетт С. и др. . Возникновение и значение межпространственной асимметрии боковых масс зубовидного отростка у пациентов с травмой.Мир J Surg 2013; 37:1988–95. 10.1007/с00268-013-2048-з [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 13. Рош С., Карти Х. Травма позвоночника у детей. Педиатр Радиол 2001; 31: 677–700. 10.1007/s002470100532 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 14. Мирвис СЭ. Какая асимметрия латерального атлантодентального интервала и асимметрия атлантоаксиальной латеральной массы приемлема на рентгенограмме зубов с открытым ртом и когда необходимо дополнительное обследование? AJR Am J Рентгенол 1998; 170:1106–07 10. 2214/ажр.170.4.9530071 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 15.Bertozzi JC, Rojas CA, Martinez CR. Оценка краниоцервикального перехода у детей на МСКТ. AJR Am J Рентгенол 2009; 192: 26–31 10.2214/AJR.08.1058 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 16. Sutherland JP Jr, Yaszemski MJ, White AA. Рентгенологический вид межзубного промежутка латеральной массы в затылочно-атлантоаксиальном комплексе. Позвоночник 1995; 20:2221–25 10.1097/00007632-199510001-00008 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 17. Панг Д., Ли В. Атлантоаксиальная вращательная фиксация: часть 1 — биомеханика нормального вращения в атлантоаксиальном суставе у детей.нейрохирургия 2004; 55: 614–25; обсуждение 625–26 10.1227/01.НЭУ.0000134386.31806.А6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 18. Панг Д., Ли В. Атлантоаксиальная вращательная фиксация: часть 2 — новая диагностическая парадигма и новая классификация, основанная на анализе движения с использованием компьютерной томографии. нейрохирургия 2005;57:941–53; обсуждение 941–53 10. 1227/01.НЭУ.0000181309.13211.3А [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 19. Рохас К.А., Хейс А., Бертоцци Дж.К. и соавт. . Оценка артикуляции C1-C2 на MDCT у здоровых детей и молодых людей.AJR Am J Рентгенол 2009; 193:1388–92. 10.2214/AJR.09.2688 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

      КИСТЫ БОКОВОГО МЕНИСКА

      Int J Sports Phys Ther. 2013 июнь; 8(3): 340–348.

      , PT, DSc, OCS, SCS, FAAOMPT, 1,2 , PT, DSc, OCS, SCS, 1,2 и, MD 2,3

      Michael S. Crowell

      8 1 Терапевт, Армейский госпиталь Келлер, Вест-Пойнт, Нью-Йорк

      2 Доцент, Армейско-Бейлорский университет, ординатура по спортивной медицине и физиотерапии, Вест-Пойнт, Нью-Йорк

      Ричард Б.Westrick

      1 Физиотерапевт, Армейский госпиталь Келлер, Вест-Пойнт, Нью-Йорк

      2 Ассистент-профессор, Армейский университет Бейлора, ординатура по спортивной медицине и физиотерапии, Вест-Пойнт, Нью-Йорк

      Брайан Т.

      Фогарти 1 2 Ассистент-профессор, Армейский университет Бейлора, ординатура спортивной медицины и физиотерапии, Вест-Пойнт, Нью-Йорк

      3 Рентгенолог, Армейский госпиталь Келлер, Вест-Пойнт, Нью-Йорк

      1 Физиотерапевт, Армейский госпиталь Келлер , Вест-Пойнт, Нью-Йорк

      2 Ассистент-профессор, Армейско-Бейлорский университет, ординатура по спортивной медицине и физиотерапии, Вест-Пойнт, Нью-Йорк

      3 Рентгенолог, Армейский госпиталь Келлер, Вест-Пойнт, Нью-Йорк

      Мнения или утверждения, содержащиеся здесь, являются частными взглядами авторов и не должны рассматриваться как официальные или отражающие точку зрения Соединенных Штатов Америки. это армия или министерство обороны.

      Copyright © 2013 Раздел спортивной физиотерапииЭта статья цитировалась в других статьях PMC.

      Abstract

      Точная диагностика и лечение боли в колене с механическими симптомами или без них требует от физиотерапевта навыков клинического мышления. Кисты мениска представляют собой относительно редкое заболевание коленного сустава, которое может вызывать как боль, так и механические симптомы и часто связано с разрывом мениска. У пациентов с подозрением на кисты мениска систематическая дифференциальная диагностика и разумное клиническое обоснование способствуют соответствующей интеграции клинического обследования с диагностической визуализацией.В этих отчетах о клинических случаях описываются два различных проявления латеральных параменисковых кист, где интеграция клинического обследования с соответствующей визуализацией позволила физиотерапевту обеспечить своевременное и надлежащее вмешательство. В обоих случаях описывается процесс диагностики вместе с последующими вмешательствами, которые приводят к положительным результатам.

      Уровень достоверности:

      5 (клинический случай)

      Ключевые слова: Дифференциальный диагноз, визуализация, киста мениска . 1 Они встречаются относительно редко, частота их возникновения колеблется от 1 до 8% как при гистологическом исследовании, так и при магнитно-резонансной томографии (МРТ). 2–4 О кистах чаще всего сообщалось у мужчин в возрасте 20–30 лет. 1 Могут представлять собой дегенеративный процесс или травму; 1 примерно 50%, как сообщается, связаны с травмой. 5 Наиболее распространенная современная теория развития кисты заключается в том, что они возникают в результате экструзии синовиальной жидкости через разрыв соседнего мениска. 3,6

      До недавнего времени клиницисты считали, что кисты латерального мениска встречаются чаще, чем кисты медиального мениска. Авторы недавних исследований с использованием передовых методов визуализации и артроскопической визуализации считают, что 59-66% кист возникают медиально, а 34-41% — латерально. 2–4 О разрывах медиального мениска сообщалось чаще, чем о разрывах латерального мениска, 7 , хотя изолированные разрывы латерального мениска у спортсменов высокого уровня могут встречаться чаще. 8

      Физические характеристики кист менисков разнообразны. Они могут проявляться как параменискальные кисты, типичными для которых на МРТ являются локулированные образования, насыщенные жидкостью, с четкой связью с соседним мениском. 2 Они также могут проявляться как интраменискальные кисты, которые определяются как аномально повышенный сигнал в пределах увеличенного мениска. 2 Сообщения о кистах, связанных с пальпируемым образованием, также разнообразны. Медиальные и латеральные кисты пальпировались при физикальном обследовании в 16% когорты, включающей более 2500 отчетов МРТ. 3 Параменискальные кисты латерального мениска чаще пальпируются: 20-60% латеральных кист выявляются, в то время как медиальные кисты пальпируются только в 6%. 3,4 Размеры могут варьироваться от 0,1 до 8,0 см, в среднем 1-2 см. 2,3

      Большинство кист мениска связаны с подлежащими разрывами мениска. Сообщалось о разрывах мениска в сочетании с кистами мениска в 50-100% случаев. 2–4,9,10 Наличие разрыва мениска на МРТ определяется как отчетливый высокий сигнал, распространяющийся на суставную поверхность мениска. 3 МРТ часто показывает простой горизонтальный разрыв в виде дробления или сложный разрыв мениска с горизонтальным компонентом, который непосредственно сообщается с соседней кистой. 3 Часто кисты менисков протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при МРТ, проводимой для оценки другой внутрисуставной патологии, такой как внутреннее расстройство или аномалия хряща. 2 Поскольку 40-50% кист мениска связаны с разрывом суставной поверхности мениска, отсутствие этого признака не исключает возможности наличия кисты. 2,3

      Точная диагностика и лечение пациента с подозрением на кисту мениска может поставить под сомнение навыки клинического мышления физиотерапевта. Дифференциальные диагнозы пальпируемого или видимого новообразования в латеральной части колена и механического блока движения перечислены в . Используя анамнез пациента, результаты клинического обследования, результаты диагностической визуализации и реакцию на вмешательство для проверки диагностических гипотез, физиотерапевты ставят точные диагнозы, чтобы облегчить оптимальное лечение пациента. Авторы представляют два клинических случая пациентов с различными проявлениями латеральных параменисковых кист и описывают аспекты ведения пациентов, которые способствовали постановке правильного диагноза и определили наиболее подходящий курс лечения.

      Таблица 1.

      Дифференциальный диагноз пациента либо с пальпируемым образованием в латеральной части колена, либо с механическим блоком движения. 1,11

      Пациенты с ощутимой видимой массой на совместной линии пациентов с механическим блоком к движению
      Parameniscalcyst Partjaniscalcyst PerletsactcaLCYST Shankus Shount
      Остеофиты, связанные с DJD костно-хрящевой дефект или другой артремфит
      Синовиальная киста послеоперационного arthrofibrosisor циклопа поражения
      проксимальных межберцовая совместной киста Гигрома
      Травматический бурсит мениска киста
      травма авульсии Threadure
      Опухоль: пигментированный виллоодурный синовит, гемангиома, липома, синовиальный саркома опухоль: пигментированный виллоодурный синовит, гемангиома, липома, синовиальный саркома

      клиническая презентация

      пациент # 1

      Этим пациентом был 19-летний кадет Военной академии Соединенных Штатов, который сам обратился за физиотерапевтической помощью с основной жалобой на боль и скованность в правом колене после травмы, вызванной чрезмерным сгибанием во время борцовского поединка накануне. Пациент сообщил о сильной боли, оцениваемой в восемь баллов из десяти по числовой шкале оценки боли (NPRS), локализованной в латеральной линии сустава колена. Пациент сообщил о припухлости и блокировке колена, но отрицал сгибание или ощущение нестабильности. Хотя он отрицал какие-либо предшествующие травмы колена, он заявил, что в течение последних трех месяцев он испытывал периодическую скованность и цепляющее ощущение в колене. Больной отрицал наличие неврологической симптоматики и болей в тазобедренном или поясничном отделах позвоночника.

      Пациент № 2

      Пациентка, 35-летняя женщина, военнослужащая военно-морского флота США, направлена ​​на физиотерапию своим лечащим врачом с диагнозом пателлофеморальный болевой синдром.Во время первоначальной оценки она была инструктором, чьи занятия физической культурой включали бег три-четыре дня в неделю с общим еженедельным пробегом 12-15 миль. Ранее не выполнялись рентгенограммы или расширенная визуализация. Она обратилась к физиотерапевту с коварным появлением боли в правом латеральном колене в течение последних 3 месяцев, которую она описала как прерывистую, острую боль, связанную с отеком. Вторичной жалобой было периодическое жжение и покалывание в переднебоковой части ноги.Пациентка считала, что симптомы в ногах и коленях связаны друг с другом, потому что симптомы в ногах присутствовали только тогда, когда ее симптомы в колене были наиболее выраженными. По шкале NPRS оба симптома варьировались от нуля до семи из десяти. Хотя бег вызывал боль в колене, она исчезала после дистанции от четверти до полумили. Симптомы усиливались при длительном сидении с согнутым коленом и подъеме или спуске по лестнице и уменьшались при сидении с разогнутым коленом. Пациент действительно сообщал о боли, которая периодически усиливалась ночью, с трудностями при засыпании.Она отрицала конкретную травму, серьезное изменение тренировочной поверхности или уровня, ощущение нестабильности или блокировку. Она также отрицала наличие в анамнезе болей в коленях или травм, а также болей в бедре или поясничном отделе позвоночника.

      КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

      Пациент № 1

      Физикальное обследование состояло из тщательной нейромышечно-скелетной оценки коленного сустава. Пациент был здоровым, спортивным мужчиной без видимых деформаций или мышечной атрофии. Был умеренный выпот правого коленного сустава. Активный диапазон движений демонстрировал разгибание до нейтрального (отсутствовало 10 градусов от невовлеченного) и сгибание до 110 градусов (отсутствовало 20 градусов от невовлеченного).Пассивное разгибание колена вызывало острую боковую боль в колене с губчатым ощущением на конце с умеренным избыточным давлением на конце. Пассивное сгибание коленного сустава вызывало боль в обеих боковых сторонах колена с умеренным избыточным давлением в конечной области. Отмечалась болезненность при пальпации по латеральной линии сустава, положительная проба Мак-Мюррея сбоку и положительная проба Апли на компрессию сбоку. Связочные нагрузочные тесты коленного сустава показали стабильность коленного сустава. Мануальное тестирование мышц-разгибателей и сгибателей колена было отложено из-за боли.Неврологический скрининг не выявил нарушений чувствительности.

      Пациент № 2

      Физикальное обследование представляло собой тщательную оценку коленного сустава, затем тазобедренного сустава, поясничного отдела позвоночника, стопы и голеностопного сустава, которые увеличивались в ширину и глубину в течение трех посещений пациента. Пациентка стройного телосложения, спортивного телосложения, без видимой атрофии мышц нижних конечностей. На переднебоковой линии сустава правого колена имелось локальное образование размером примерно 1-2 см. Активный диапазон движений демонстрировал разгибание до нейтрального (отсутствие 5 градусов от невовлеченного) и сгибание до 120 градусов (отсутствие 10 градусов от невовлеченного).Пассивное разгибание колена вызывало симптомы бокового колена с ощущением твердости в конце при избыточном давлении. Пассивное сгибание колена вызывало как латеральные коленные, так и переднебоковые симптомы голени с устойчивым избыточным давлением в конечной области. Пассивное движение проксимального большеберцово-малоберцового сустава сзади кпереди вызывало боковую боль в колене с устойчивым избыточным давлением в конечной области. Отмечалась болезненность при пальпации с пальпируемым образованием по латеральной линии сустава и положительным тестом Мак-Мюррея сбоку. Функциональные приседания были ограничены сгибанием колена до 60 градусов из-за боли в колене сбоку. Связочные нагрузочные тесты коленного сустава показали стабильность коленного сустава. Мануальное мышечное тестирование нижней конечности не выявило слабости четырехглавой мышцы бедра или подколенного сухожилия и силы отведения бедра 4+/5 с обеих сторон. В пателлофеморальном суставе болезненности при пальпации и пассивных движений нет. Тазобедренный сустав и нижняя часть поясничного отдела позвоночника были очищены от сильного избыточного давления до пассивных движений и пальпации. Неврологический скрининг не выявил каких-либо двигательных или сенсорных нарушений.

      ДИАГНОСТИКА И ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

      Диагностика разрывов и кист мениска обычно проводится с помощью клинического обследования или МРТ.В настоящее время отсутствуют действующие клинические специальные тесты для диагностики кист мениска. Хотя полнота суставной линии хорошо коррелировала с наличием разрыва мениска, она плохо коррелировала с наличием кисты мениска в недавнем проспективном когортном исследовании. 11

      В 1947 году д-р Пизани описал патогномоничный признак в своем отчете о 31 случае кисты мениска. Он заявил, что во всех 31 случае «полусферическая кистозная масса исчезала в коленном суставе при резком сгибании и вновь появлялась при разгибании колена, достигая своих максимальных размеров в точке на 25-30 градусов до полного разгибания. 12 «Признак Пизани» был недавно обследован у 11 последовательных пациентов с латеральным отеком колена, наиболее заметным при сгибании колена на 30-45 градусов, и артроскопически подтвержденными латеральными параменисковыми кистами. 12,13 В модификации маневра внешняя ротация большеберцовой кости привела к тому, что латеральная масса стала более заметной, а внутренняя ротация большеберцовой кости привела к полному исчезновению массы. 13

      Из-за ассоциации с параменисковыми кистами и сходными механическими симптомами клиническое обследование может включать диагностические тесты на разрывы мениска.Недавно в метаанализе сообщалось о диагностической точности болезненности суставной линии и теста Мак-Мюррея для выявления разрывов мениска. 14–16 Тест Thessaly — относительно новый тест, перспективный для выявления повреждений мениска. 14,17,18 показывает диагностическую точность индивидуального клинического обследования специальными тестами и МРТ для выявления разрывов мениска. Точность клинического обследования может повыситься при комбинированном использовании клинических тестов. Если у пациента имеется положительный тест Мак-Мюррея, болезненность по линии сустава, боль при избыточном давлении при разгибании, боль при избыточном давлении при сгибании и механические симптомы в анамнезе, положительное отношение правдоподобия (+LR) равно 11.0; при четырех положительных тестах из пяти ранее перечисленных +LR снижается до 4,3. 19 Тщательная оценка опытным специалистом может выявить поражения мениска с такой же или большей точностью, как при МРТ. 20,21

      Таблица 2.

      Диагностические свойства теста для клинического обследования и МРТ в диагностике разрывов менисков. Сокращения: Sn — чувствительность; Сп, специфичность; +LR, положительное отношение правдоподобия; -LR, отрицательное отношение правдоподобия; МРТ, магнитно-резонансная томография.

      -LR 2.7-3.3 0.31-0.487 0,70-0,88
      90 657 Тест Sn Sp + LR
      Шарнирный линия нежность 15 — 17 0.63-0.76 0.77
      McMurraytest 15-17 0. 55-0.71 0.71-0.77 2.4-2.5 0.41-0.58
      Thessalytest 15 , 18 19 0.89-0.92 0.96-0.98 23.0-396 0,08-0376 9038-0.11
      15-17 0,22-0376 1,8-2,0 0,56-0,89
      Клиническая композитная оценка: 4-5 положительных испытаний 20 0. 11-0.17 0.96-0.99 4.3-11 0 0.87-0.90
      MRI 21 22 0,46-1,0 0.66-1,0 1,4-99,0 0,10-0,82

      Пациенты с латеральными параменисковыми кистами также могут иметь признаки и симптомы компрессии малоберцового (малоберцового) нерва. Пациент № 2 сообщил о симптомах вдоль переднебоковой ноги, связанных с болью в колене сбоку. Ранее сообщалось о параличе малоберцового (малоберцового) нерва с сопутствующим отвисанием стопы у 26-летнего пациента с новообразованием в латеральной части колена и последующим диагнозом косого разрыва латерального мениска с многокамерной кистой, отходящей от переднего латерального мениска. . 22 Два случая кист латерального мениска, которые не поддавались пальпации и вызывали симптомы малоберцового (малоберцового) нерва, которые разрешились хирургическим вмешательством, были зарегистрированы еще в 1967 г. 23

      коленные и атравматические заболевания колена. 24,25 В обоих описанных здесь случаях физиотерапевты обладали расширенными клиническими привилегиями, включая возможность заказывать визуализацию. Каждый физиотерапевт заказал рентгенограммы по завершении первоначальной оценки.Выбор проекций для острого травматического повреждения у пациента № 1 был передне-задним (с нагрузкой), боковым, восходящим и туннельным видами. Выбор проекций для атравматической хронической боли в колене у пациента № 2: передне-заднее, боковое и восход солнца. Нормальные рентгенограммы в обоих случаях исключали кальцификацию мягких тканей или поражение кости (&).

      Обычная передне-задняя рентгенограмма колена пациента № 1 не выявляет анатомической основы признаков и симптомов пациента.

      Обычная передне-задняя рентгенограмма колена пациента № 2 не позволяет выявить анатомическую основу признаков и симптомов пациента.

      МРТ является предпочтительным методом визуализации для диагностики повреждений мягких тканей, таких как разрывы менисков и кисты. 24,25 МРТ показана в случаях, когда первоначальные рентгенограммы неинформативны и есть подозрение на внутреннее расстройство, или когда у пациента сохраняется постоянная боль в колене и нормальная рентгенограмма. 24,25 На основании подозрения на патологию мениска с блоком движений пациенту № 1 было срочно назначено МРТ-обследование, что соответствует критериям приемлемости Американского колледжа радиологии для визуализации острой травмы колена. 24 Изображения показали сложный разрыв латерального мениска, в том числе большой разрыв лучевой кости, вовлекающий передний рог и тело, и большую параменискальную кисту, расположенную переднемедиально по отношению к периферии латерального мениска, размером приблизительно 2,1 × 0,6 × 0,6 см в диаметре ( & ). На сагиттальном изображении в 2 можно понять, как киста в передней части большеберцово-бедренного сустава может вызвать блокировку разгибательного движения колена. Дополнительные данные включали легкий тендиноз надколенника и легкий препателлярный бурсит.После третьего посещения пациента № 2 физиотерапевт назначил МРТ правого коленного сустава, которая показала горизонтально-косой разрыв переднего рога и тела латерального мениска, а также дольчатую параменисковую кисту по латеральной линии сустава размером 2,0 × 0,7 × 2,6 см (&). На сагиттальном изображении видно, что разрыв распространяется на суставную поверхность. Дополнительные находки включали область потери хряща и трещины над опорным заднелатеральным большеберцовым плато и дегенерацию пателлофеморального хряща.

      На Т2-взвешенном МРТ-изображении коронарного среза видна большая переднебоковая параменисковая киста, демонстрируемая дискретным, четко определенным гиперинтенсивным сигналом рядом с мениском.

      На Т2-взвешенном МРТ-изображении в сагиттальном срезе показана параменискальная киста, расположенная в передней части латерального мениска, на что указывает дискретный, четко выраженный гиперинтенсивный сигнал рядом с мениском.

      На Т2-взвешенном МРТ-изображении коронарного среза видна очень большая переднелатеральная параменисковая киста, демонстрируемая дискретным, четко определенным гиперинтенсивным сигналом рядом с мениском, в дополнение к косо-горизонтальному разрыву латерального мениска, демонстрируемому линейным гиперинтенсивным сигналом латерального мениска, выходящего на суставную поверхность.

      На Т2-взвешенном МРТ-изображении в сагиттальном срезе показан разрыв латерального мениска, демонстрируемый линейным гиперинтенсивным сигналом в пределах латерального мениска, в дополнение к области утраты хряща и трещин на задне-латеральном большеберцовом плато, на которое возложена нагрузка. область гиперинтенсивного сигнала в пределах суставной поверхности большеберцового плато.

      ВМЕШАТЕЛЬСТВА

      Пациент №1 был направлен к хирургу-ортопеду на основании клинического осмотра и результатов МРТ.Оперативное вмешательство произошло в течение одной недели и заключалось в артроскопической декомпрессии кисты с частичной латеральной менисэктомией. Потребовалось иссечение примерно 15% латерального мениска, чтобы очистить эту структуру до стабильного края. Послеоперационная реабилитация началась через 24 часа после операции и следовала послеоперационному протоколу, типичному для артроскопической частичной менисэктомии. В течение последующих восьми недель пациент перешел от упражнений на активацию мышц и диапазона движений к функциональным упражнениям с весовой нагрузкой, направленным на улучшение силы и выносливости четырехглавой мышцы, подколенного сухожилия и ягодичных мышц.Первоначально велотренажер использовался для поддержания сердечно-сосудистой системы, пока пациент не начал программу прогрессирования бега.

      Кисты мениска чаще всего лечат хирургическим путем путем артроскопической менискэктомии и чрескожной или артроскопической цистэктомии. 1,5,9,10 Ранее выполнялась тотальная менисэктомия с удалением кисты; в настоящее время частичная менисэктомия предпочтительнее для сохранения несущей функции мениска. 1 Комбинация артроскопической частичной менисэктомии с цистэктомией дает отличные или хорошие результаты более чем у 80% пациентов; отличный результат определяется как бессимптомное течение без рецидива кисты, а хороший результат определяется как легкая симптоматика без рецидива кисты. 9,10,26

      Кисты также можно лечить инвазивно с помощью аспирационной иглы большого диаметра 1 с инъекцией кортикостероидов или без нее. В недавнем клиническом случае описана киста мениска, которая рецидивировала через год после артроскопической хирургической обработки, которая лечилась с помощью аспирации иглой под ультразвуковым контролем с последующей немедленной инъекцией кортикостероидов. 27 Через год после этого вмешательства пациентка сообщила о легком улучшении состояния и отказа от дальнейшего вмешательства. 27

      Пациент № 2 проходил лечение один раз в неделю в течение четырех недель, состоящее из мануальной физиотерапии на основе нарушений и упражнений для увеличения диапазона движений и укрепления, в то время как визуализация была заказана и интерпретирована. Подход, основанный на нарушениях, был сложным процессом, ориентированным на пациента, в котором использовались клинические рассуждения и тщательное принятие решений, чтобы адаптировать обследование и лечение к пациенту. Мануальная физиотерапия прогрессировала как по степени движения, так и по продолжительности лечения от тибиофеморального сустава к проксимальному тибиофеморальному суставу и пателлофеморальному суставу на основании результатов клинического обследования.Программа домашних упражнений состояла из упражнений на укрепление (ягодичные мышцы, квадрицепсы, подколенные сухожилия) и различных двигательных упражнений для закрепления мануальной техники. У этого пациента проксимальный большеберцово-малоберцовый сустав, расположенный кзади от метода переднего скольжения 28 , имел наибольший эффект во время сеанса, предполагая, что этот сустав вносил свой вклад в какой-то аспект расстройства пациента. Эта техника была улучшена как в степени движения, так и в продолжительности с манипуляциями пятой степени, выполненными на заключительном сеансе лечения.

      В то время как физиотерапевтические вмешательства не будут структурно изменять разрыв мениска или кисту пациента, наличие патологии не исключает начала физиотерапевтического лечения, направленного на конкретные нарушения движения, для восстановления функции и потенциального предотвращения более инвазивного вмешательства, связанного с повышенным риск. Ортопедическая мануальная физиотерапия использует индивидуальный подход к обследованию и лечению, который показал свою эффективность в уменьшении боли и улучшении функции при различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата. 29–34 В то время как мануальная физиотерапия является одним из подходов к лечению пациентов с двигательной дисфункцией, программы упражнений также могут вызывать положительные изменения боли и функции. Физиотерапевт должен адаптировать программы упражнений к индивидуальному пациенту для достижения максимальной эффективности. 35 У пациентов с остеоартритом коленного сустава неадаптированные программы упражнений приводят к небольшим изменениям, в то время как более комплексные, но не адаптированные индивидуально программы упражнений, направленные на устранение типичных нарушений силы и движения, могут иметь эффект от небольшого до умеренного. 35,36

      РЕЗУЛЬТАТЫ

      Показатель глобального рейтинга изменений (GRC), показатель единой числовой оценки (SANE) и шкала оценки коленного сустава Lysholm зафиксировали изменения в самооценке функции. GRC является действительным и полезным методом для оценки общего изменения качества жизни человека. 37 Оценка SANE определяется ответом пациента на следующий вопрос: «По шкале от нуля до 100, как бы вы оценили свое колено сегодня (100 — нормально?)».SANE хорошо коррелирует с измеренными баллами по шкале Lysholm Knee Scoring Scale у пациентов с реконструкцией передней крестообразной связки. 38 Шкала Lysholm Knee Scoring Scale была разработана для оценки результатов операций на связках колена, но в настоящее время используется при различных состояниях коленного сустава. 39 Это анкета из восьми пунктов с баллами от нуля до 100; 100 баллов указывают на отсутствие симптомов или инвалидность. Шкала Lysholm Knee Scoring Scale надежна и действительна при различных заболеваниях коленного сустава. 39 NPRS зафиксировал изменения боли, о которой сообщали сами пациенты. Шкала представляет собой 11-балльную шкалу (от 0, отсутствие боли до 10, сильная возможная боль), которая измеряет субъективное сообщение субъекта о боли и является достоверным и надежным показателем боли. 40,41

      После восьми недель послеоперационной реабилитации пациент № 1 сообщил о балле GRC 6 (намного лучше), балле SANE 75% и сообщил, что его самая сильная общая боль была 2/10 на НПРС. Диапазон движения колена был немного снижен как при сгибании, так и при разгибании, но без болезненного или умеренного избыточного давления.Пациент смог пройти шестинедельную летнюю тренировочную программу, состоящую из высокоинтенсивных упражнений, включающих бег, прыжки, лазание, боковые движения и полосу препятствий.

      После четырех недель лечения пациент № 2 сообщил о 4 баллах по шкале GRC (умеренное улучшение). Ее оценка по шкале оценки коленного сустава Лисхольма составила 12 баллов по сравнению с 36 баллами при первоначальной оценке. Она сообщила, что ее самая сильная общая боль уменьшилась с семи до двух из десяти по шкале NPRS. Несмотря на наличие разрыва мениска и параменисковой кисты, она смогла пробежать три мили без усиления боли или отека и могла выполнять все военные обязанности без каких-либо ограничений.Осмотр коленного сустава не выявил каких-либо ограничений движения с выраженным избыточным давлением в конечной области тибиофеморального, пателлофеморального или проксимального межберцового суставов. По-прежнему имелся положительный тест Мак-Мюррея сбоку и видимое/пальпируемое образование на боковой стороне колена, размер которого уменьшился по сравнению с первоначальной оценкой. При оценке другой жалобы на опорно-двигательный аппарат через 12 недель после первоначальной оценки состояния колена эта пациентка по-прежнему могла бегать и выполнять военные обязанности без ограничений.

      РЕКОМЕНДАЦИИ

      Эти отчеты о клинических случаях освещают обследование и лечение двух пациентов с различными проявлениями латеральных параменисковых кист. Кисты мениска относительно редки, но могут присутствовать у пациентов с жалобами на боль в колене. Большинство кист связаны с разрывами мениска и часто выявляются случайно при МРТ-исследовании при подозрении на внутреннее расстройство. 1–3

      Точная диагностика способствует своевременному и адекватному вмешательству.У пациентов с травматическим повреждением и механическим блоком движения коленного сустава дифференциальный диагноз должен включать наличие кисты мениска в дополнение к разрыву мениска по типу «ручки ведра», костно-хрящевому дефекту, другому рыхлому телу или перелому. У пациентов с видимым или пальпируемым образованием по линии сустава в дифференциальный диагноз также следует включить параменисковую кисту.

      Рентгенограммы остаются первоначальным методом визуализации как при травматической, так и при атравматической боли в колене. Если у пациента имеется механический блок движения, можно рассмотреть раннюю МРТ, если простые рентгенограммы в норме.В противном случае оценка МРТ без контраста может дополнить клиническое обследование, если пациенту не удается добиться прогресса в реабилитации, а первоначальные рентгенограммы были нормальными.

      Хирургическое вмешательство, вероятно, необходимо, если имеется блокировка механического движения, как это произошло у Пациента №1. Декомпрессия кисты и лечение разрыва мениска предотвращает контрактуру сустава. В случаях отсутствия механического блока подход к лечению должен быть направлен на восстановление нормальной функции сустава, включая силу, выносливость, активный диапазон движений, а также пассивные физиологические и вспомогательные движения.Если состояние пациента не улучшается в течение соответствующего периода реабилитации, физиотерапевт может рассмотреть возможность направления к хирургу-ортопеду.

      ССЫЛКИ

      1. Ланц Б., Зингер К.М. Менискальные кисты. Клин Спорт Мед. 1990;9(3):707–725 [PubMed] [Google Scholar]2. Андерсон Дж.Дж., Коннор Г.Ф., Хелмс, Калифорния. Новые наблюдения кист мениска. Скелетный радиол. 2010;39(12):1187–1191 [PubMed] [Google Scholar]3. Кэмпбелл С.Э., Сандерс Т.Г., Моррисон В.Б. МРТ кисты мениска: частота, локализация и клиническое значение. AJR Am J Рентгенол. 2001;177(2):409–413 [PubMed] [Google Scholar]4. Де Смет А.А., Граф Б.К., дель Рио А.М. Ассоциация параменискальных кист с подлежащими разрывами мениска, выявленная при МРТ и артроскопии. AJR Am J Рентгенол. 2011;196(2):W180–186 [PubMed] [Google Scholar]5. Рю Р.К., Тинг А.Дж. Артроскопическое лечение кисты мениска. Артроскопия. 1993;9(5):591–595 [PubMed] [Google Scholar]6. Берк Д.Л., младший, Далинка М.К., Канал Э. и др. Менискальные и ганглиозные кисты коленного сустава: оценка МРТ. AJR Am J Рентгенол.1988;150(2):331–336 [PubMed] [Google Scholar]7. Поулсен М.Р., Джонсон Д.Л. Повреждения мениска у молодого, спортивно активного пациента. ФизСпортмед. 2011;39(1):123–130 [PubMed] [Google Scholar]8. Yeh PC, Starkey C, Lombardo S, Vitti G, Kharrazi FD. Эпидемиология изолированной травмы мениска и ее влияние на производительность спортсменов из Национальной баскетбольной ассоциации. Am J Sports Med. 2012;40(3):589–594 [PubMed] [Google Scholar]9. Глазго М.М., Аллен П.В., Блейкуэй С. Артроскопическое лечение кисты латерального мениска.J Bone Joint Surg Br. 1993;75(2):299–302 [PubMed] [Google Scholar]10. Рейган В.Д., МакКонки Дж.П., Лумер Р.Л., Дэвидсон Р.Г. Кисты латерального мениска: артроскопия в сравнении с артроскопией плюс открытая цистэктомия. Артроскопия. 1989;5(4):274–281 [PubMed] [Google Scholar]12. Пизани А.Дж. Патогномоничный признак кисты коленного хряща. Арка Сур. 1947;54(2):188–190 [PubMed] [Google Scholar]13. Пынар Х., Боя Х., Сатоглу И.С., Озтекин Х.Х. Вклад в знак Пизани для диагностики боковых менисковых кист: технический отчет.Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2009;17(4):402–404 [PubMed] [Google Scholar]14. Клеланд Дж.А., Коппенхейвер С. Ортопедическое клиническое обследование Неттера: подход, основанный на доказательствах. 2-е изд. Сондерс; 2010 [Google Scholar] 15. Hegedus EJ, Cook C, Hasselblad V, Goode A, McCrory DC. Физикальные тесты для оценки разрыва мениска в колене: систематический обзор с метаанализом. J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(9):541–550 [PubMed] [Google Scholar]16. Meserve BB, Cleland JA, Boucher TR.Мета-анализ, изучающий полезность клинических тестов для оценки повреждения мениска. Клиника реабилитации. 2008;22(2):143–161 [PubMed] [Google Scholar]17. Карачалиос Т., Хантес М., Зибис А.Х. и соавт. Диагностическая точность нового клинического теста (тест Фессали) для раннего выявления разрывов мениска. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(5):955–962 [PubMed] [Google Scholar]18. Харрисон Б.К., Абелл Б.Е., Гибсон Т.В. Тест Фессали для обнаружения разрывов мениска: проверка новой методики физического обследования для первичной медико-санитарной помощи.Клин Джей Спорт Мед. 2009;19(1):9–12 [PubMed] [Google Scholar]19. Лоури К.Д., Клеланд Дж.А., Дайк К. Лечение пациентов с пателлофеморальным болевым синдромом с использованием мультимодального подхода: серия случаев. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(11):691–702 [PubMed] [Google Scholar]20. Ризевич М., Петерсон Б., Сипарский П.Н., Барц Р.Л. Диагностика разрывов мениска: роль МРТ и клинического обследования. клин. Ортоп. Относ. Рез. 2007; 455:123–133 [PubMed] [Google Scholar]21. Томас С., Пуллагура М., Робинсон Э., Коэн А., Банашкевич П.Значение магнитно-резонансной томографии в нашем текущем лечении травм передней крестообразной связки и мениска. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2007;15(5):533–536 [PubMed] [Google Scholar]22. Джоуэтт ЭйДжейЛ, Джонстон ДжФА, Гайяр Ф, Андерсон СЭ. Киста латерального мениска, вызывающая частый паралич малоберцовой кости. Скелетный радиол. 2008;37(4):351–355 [PubMed] [Google Scholar]23. Кокер Т.П., Кент М. Раздражение малоберцового нерва, связанное с кистозным поражением латерального мениска коленного сустава. Отчет о двух случаях. J Bone Joint Surg Am. 1967;49(2):362–364 [PubMed] [Google Scholar]26.Тудиско С, Мео А, Бласуччи С, Ипполито Э. Артроскопическое лечение кисты латерального мениска методом снаружи-внутрь. Am J Sports Med. 2000;28(5):683–686 [PubMed] [Google Scholar]28. Хенгевельд Э., Бэнкс К. Периферийные манипуляции Мейтленда. 4-е изд. Баттерворт-Хайнеманн; 2005 [Google Scholar] 29. Банг МД, Дейл ГД. Сравнение контролируемых упражнений с мануальной физиотерапией и без нее для пациентов с импинджмент-синдромом плеча. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;30(3):126–137 [PubMed] [Google Scholar]30.Deyle GD, Henderson NE, Matekel RL, et al. Эффективность мануальной лечебной физкультуры и упражнений при остеоартрозе коленного сустава. Рандомизированное контролируемое исследование. Анна. Стажер Мед. 2000;132(3):173–181 [PubMed] [Google Scholar]31. Deyle GD, Allison SC, Matekel RL, et al. Эффективность физиотерапевтического лечения остеоартрита коленного сустава: рандомизированное сравнение контролируемых клинических упражнений и процедур мануальной терапии с программой домашних упражнений. физ. тер. 2005;85(12):1301–1317 [PubMed] [Google Scholar]32.Уокер М.Дж., Бойлз Р.Е., Янг Б.А. и др. Эффективность мануальной физиотерапии и упражнений при механической боли в шее: рандомизированное клиническое исследование. Позвоночник (Фила Па, 1976). 2008;33(22):2371–8 [PubMed] [Google Scholar]33. Клеланд Дж.А., Эббот Дж.Х., Кидд М.О. и соавт. Мануальная физиотерапия и упражнения по сравнению с электрофизическими средствами и упражнениями при лечении подошвенной боли в пятке: многоцентровое рандомизированное клиническое исследование. J Orthop Sports Phys Ther. 2009;39(8):573–585 [PubMed] [Google Scholar]34. Уитмен Дж.М., Флинн Т.В., Чайлдс Дж.Д. и др.Сравнение двух программ физиотерапии для пациентов со стенозом поясничного отдела позвоночника: рандомизированное клиническое исследование. Позвоночник. 2006;31(22): 2541–2549 [PubMed] [Google Scholar]35. Дейл Г.Д., Гилл Н.В. Хорошо переносимые стратегии лечения остеоартрита коленного сустава: подход мануального физиотерапевта к активности, упражнениям и советам. ФизСпортмед. 2012;40(3):12–25 [PubMed] [Google Scholar]36. Янсен М.Дж., Фихтбауэр В., Ленссен А.Ф., Хендрикс Э.Дж.М., де Би Р.А. Только силовые тренировки, только лечебная физкультура и лечебная физкультура с пассивной ручной мобилизацией уменьшают боль и снижают инвалидность у людей с остеоартритом коленного сустава: систематический обзор. J Физиотер. 2011;57(1):11–20 [PubMed] [Google Scholar]37. Juniper EF, Guyatt GH, Willan A, Griffith LE. Определение минимально важного изменения в вопроснике качества жизни для конкретного заболевания. Дж. Клин Эпидемиол. 1994;47(1):81–87 [PubMed] [Google Scholar]38. Уильямс Г.Н., Тейлор Д.К., Гангель Т.Дж., Ухорчак Дж.М., Арсиеро Р.А. Сравнение метода числовой оценки одиночной оценки и шкалы Лисхольма. клин. Ортоп. Относ. Рез. 2000;(373):184–192 [PubMed] [Google Scholar]39. Коллинз Н.Дж., Мисра Д., Фелсон Д.Т., Кроссли К.М., Роос Э.М.Показатели функции колена: Международный комитет по документации коленного сустава (IKDC), форма субъективной оценки коленного сустава, оценка исхода травмы колена и остеоартрита (KOOS), оценка исхода травмы колена и остеоартрита, краткая форма физической функции (KOOS-PS), опрос исходов коленного сустава, повседневная деятельность Шкала (KOS-ADL), Шкала оценки коленного сустава Лисхольма, Оксфордская шкала коленного сустава (OKS), Индекс остеоартрита университетов Западного Онтарио и Макмастера (WOMAC), Шкала оценки активности (ARS) и Шкала активности Тегнера (TAS). Res помощи артрита (Hoboken).2011;63 Приложение 11: S208–228 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]40. Прайс ДД, Буш FM, Лонг С. Сравнение характеристик измерения боли механическими визуальными аналоговыми и простыми числовыми оценочными шкалами. Боль. 1994; 56:217–226 [PubMed] [Google Scholar]41. Прайс Д.Д., МакГрат П.А., Рафии А., Бэкингем Б. Валидация визуальных аналоговых шкал как мер шкалы отношений для хронической и экспериментальной боли. Боль. 1983;17:45–56 [PubMed] [Google Scholar]

      Количественная оценка передачи SARS-CoV-2 от ученика к ученику и влияние тестирования бокового потока в английских средних школах

      Эпидемиологические модели, сопоставленные с имеющимися данными, являются жизненно важными инструментами для понимать и прогнозировать воздействие мер контроля.Это исследование объединяет данные тестирования мазков, собранные у более широкой популяции, с данными о пропуске занятий в средней школе в Англии, зарегистрированными с августа 2020 года по май 2021 года, в модели передачи SARS-CoV-2 от ученика к ученику, согласующейся с обоими потоками данных. Мы выясняем влияние реализованных мер контроля (сочетание массового тестирования и изоляции школьных «пузырьков») и даем представление о потенциальном воздействии альтернативных стратегий.

      Наши результаты показывают, что многие случаи среди детей среднего школьного возраста, вероятно, являются результатом передачи от других учеников средней школы, при этом такие инфекции составляют примерно 45% новых инфекций среди детей среднего школьного возраста в первой половине сентября-октября 2020 года. 71% в период с ноября по декабрь 2020 года и 74% с 8 марта по 23 мая 2021 года.Эти результаты отражают тенденции в данных тестирования мазков по месту жительства, собранных у более широких слоев населения за соответствующие периоды времени, при этом еще более высокая доля общего числа положительных тестов ПЦР приходится на детей среднего школьного возраста за три периода времени (из данных тестирования Компонента 2, учитывая ПЦР-тесты, исключая подтверждающие тесты, мы подсчитали, что 5,1% положительных тестов были у детей в возрасте 11–16 лет с 31 августа 2020 года по 31 октября 2020 года, 8,6% положительных тестов были у детей в возрасте 11–16 лет с 1 ноября 2020 года по 19 декабря. 2021 и 9.2% положительных тестов были у детей в возрасте 11–16 лет с 8 марта 2021 г. по 23 мая 2021 г.). Эта тенденция может быть следствием строгих мер контроля численности населения, введенных с ноября по декабрь 2020 года и марта-мая 2021 года, в сочетании с тем, что в эти периоды школы оставались открытыми 38 . Увеличение R s c h o o l в значительной степени является следствием повышенной трансмиссивности альфа-варианта, хотя наша приверженность уменьшенной школе моделирования предполагает, что меры контроля после первого полугодия открытия школ также могли сыграть свою роль.В то же время наши результаты показывают, что передача инфекции не была «выходом из-под контроля» в средних школах в период с сентября по декабрь 2020 г. и с марта по май 2021 г., как это оценивалось o o l осталось меньше единицы. Взятые вместе, эти результаты подразумевают, что устойчивая передача инфекции между учащимися средней школы в течение рассматриваемого периода времени требовала повторного внешнего заражения от сообщества, результат, согласующийся с предыдущими исследованиями, указывающими на то, что внутришкольная передача не привела к заражению сообщества 13, 14 .

      Несмотря на то, что, по нашим оценкам, в средних школах Англии был относительно низкий уровень участия LFT (примерно 36%, при условии специфичности LFT 99,97%), мы показываем, что LFT, тем не менее, сыграли важную роль в снижении заболеваемости в средних школах, что следовательно, уменьшит заболеваемость в более широком сообществе. Наши результаты подчеркивают важность массового тестирования для контроля передачи инфекции в средних школах и подчеркивают потенциальные преимущества еще более высокого уровня участия.Таким образом, наши результаты подтверждают важную роль массового тестирования с помощью LFT в снижении передачи 23,24,26 , несмотря на их более низкую чувствительность по сравнению с тестами ПЦР 21 .

      Наши результаты также показывают, что стратегии, включающие изоляцию большого числа близких контактов, приводят к значительному количеству пропусков занятий в школе 26 . В контексте сведения к минимуму перерывов в обучении из-за отсутствия учеников мы рассмотрели вероятное влияние альтернативных стратегий. В то время как одного только массового тестирования (с участием примерно 36%) было бы недостаточно, чтобы удержать R s c h o o l открытие школ ниже одного марта к маю 2021 года политика регулярного массового тестирования наряду с тестированием серийных контактов, по прогнозам, будет почти столь же эффективной для снижения передачи инфекции от ученика к ученику, как и регулярное массовое тестирование наряду с изоляцией близких контактов, но со значительно меньшим количеством пропусков.

      При рассмотрении серийного контактного тестирования в этом исследовании оптимистично предполагалось, что все ученики соглашаются участвовать в ежедневном тестировании, если они идентифицированы как близкий контакт с положительным случаем. На практике некоторые ученики могут не участвовать. В недавнем испытании по определению эффективности серийного тестирования контактов в средних школах активно участвовали только 42,4% выявленных контактов 24 . Если неучаствующие близкие контакты должны самоизолироваться, то низкая приверженность будет увеличивать отсутствие учеников, тогда как если неучаствующие близкие контакты могут оставаться в школе, то количество передачи от ученика к ученику увеличится.Наиболее подходящий вариант зависит как от ожидаемого уровня участия, так и от намеченных целей такой политики, демонстрируя, что четкие протоколы и четко определенные цели имеют первостепенное значение для успешной реализации таких целевых стратегий 39 .

      Любое исследование математического моделирования является упрощением реального мира и обязательно включает предположения. Соответственно, наше исследование имеет несколько ограничений. В следующих параграфах обсуждаются ограничения исследования в отношении: (i) передачи и структуры контактов, (ii) массового тестирования, (iii) вакцинации, (iv) других аспектов школьной передачи и (v) интерпретации предполагаемых параметров.

      Хотя наша модель отражает влияние распространенности инфекции в сообществе на передачу инфекции от ученика к ученику, она не учитывает влияние передачи инфекции от ученика на распространенность в сообществе. В действительности внутришкольные эпидемии могут увеличить распространенность инфекции в сообществе в крайне ограниченных районах (меньше, чем у LTLA), что, как ожидается, приведет к увеличению передачи в школах по затухающей петле обратной связи. Наше исследование предполагало три уровня смешения: ученики передают инфекцию с высокой скоростью своим близким контактам, с меньшей скоростью к другим ученикам своего года обучения и с еще меньшей скоростью к ученикам других классов.Предполагая, что школы применяли последовательную политику изоляции на протяжении каждого семестра, мы также предположили, что размеры тесно контактных групп были фиксированными для каждой школы. Хотя это предположение позволило нам успешно сопоставить данные об отсутствии на протяжении обоих сроков, мы признаем, что оно ограничивает неоднородность моделей контактов в школах. В действительности скорость передачи в школах, вероятно, будет неоднородной, как вследствие разнородных моделей контактов, так и потому, что скорость передачи, вероятно, зависит от пиковой вирусной нагрузки 40 , которая варьируется у разных людей. В то время как предыдущие исследования, проведенные до пандемии COVID-19, пытались зафиксировать модели смешения контактов в школах 41,42,43 , введение жестких мер социального дистанцирования в школах означает, что такие исследования не имеют прямого применения в контексте COVID-19. В исследовании CoMix изучались социальные контакты в Великобритании во время пандемии COVID-19, и оно использовалось для вывода зависимых от возраста матриц смешения 44 , хотя эти данные не дают прямой информации о структуре контактов в школах.Более глубокое понимание взаимосвязи между структурой контактной сети в школах и успехом мер контроля могло бы стать важным вкладом в будущее. Предыдущие исследования, учитывающие неоднородность трансмиссивности за счет включения вирусной динамики внутри хозяина 27 , получили результаты, аналогичные нашим предыдущим исследованиям 26 , хотя включение неоднородности может повлиять на пиковые размеры эпидемий в школах 45 .

      В связи с агрегированием данных мы также предположили, что доля учащихся средних школ, сдающих тест LFT в определенный день, эквивалентна местной доле 10–19-летних в LTLA этой школы, сдающих LFT в данный день, я.е. мы предположили, что участие было однородным для всех школ региона. В действительности между школами может быть значительная неоднородность даже в пределах одной местности. Кроме того, мы предположили, что все ученики имеют равную вероятность прохождения LFT для удовлетворения заданного уровня участия; на самом деле одни ученики могут постоянно проходить LFT, а другие нет. Ожидается, что включение таких неоднородностей увеличит вариабельность случаев между школами, в то время как постоянное неучастие некоторых учеников увеличится инфекции у таких лиц не будут обнаружены.Еще одним осложнением является то, что занижение данных об отрицательных тестах является важным, но неизвестным фактором, который может варьироваться как в зависимости от региона, так и во времени, что мы оценили как единый уровень занижения данных. Эти сложности подчеркивают важность точных отчетов обо всех результатах испытаний, поскольку точные оценки использования LFT являются неотъемлемой частью понимания их воздействия.

      Вакцинация явно не рассматривается в модели. К 23 мая 2021 года в Великобритании не было одобрено ни одной вакцины против COVID-19 для общего применения у лиц в возрасте 12–17 лет, но вакцины были доступны для подростков в этой возрастной группе, которые были классифицированы как клинически уязвимые и/или которым было 18 лет. Старый.В Англии 0,02% детей в возрасте 12–15 лет и 4,3% детей в возрасте 16–17 лет получили хотя бы одну дозу вакцины к 23 мая 2021 года 46 . К этой дате более высокая доля 18-летних, вероятно, получила одну дозу, поскольку 16,8% 18–24-летних получили по крайней мере одну дозу, хотя не все 18-летние посещают среднюю школу. Поскольку применение вакцины до 23 мая 2021 года среди учащихся средних школ было относительно ограниченным, мы не ожидали, что действие вакцинации окажет существенное влияние на наши результаты. С 13 сентября 2021 года вакцина была одобрена для всех детей в возрасте от 12 до 17 лет 47 , и, следовательно, прямое включение вакцинации может стать важным фактором в будущих моделях передачи инфекции в средних школах. Влияние вакцинации на внешнюю передачу неявно отражено в нашей модели, поскольку вероятность внешней передачи зависит от местных инфекций, которые, в свою очередь, зависят от местного использования вакцины. Тем не менее, мы не учитываем неоднородность в использовании вакцины в пределах LTLA, что может повлиять на вероятность внешней инфекции ученика.

      Результаты следует интерпретировать с учетом базовой структуры модели. Наша модель фокусируется на передаче, которая происходит между учениками среднего школьного возраста. Хотя можно предположить, что заражение происходит в условиях средней школы, это может быть не так — ученики средней школы также будут смешиваться вне школы. Этот момент особенно актуален в контексте закрытия школ, которые, как ожидается, не сведут к нулю передачу инфекции от ученика к ученику и могут увеличить смешение учеников в других условиях. Учителя и другие сотрудники явно не включены в нашу модель. Соответственно, наша модель предполагает, что воздействие передачи от учителей к ученикам включает некоторую долю «внешних» инфекций. Предыдущие исследования показали, что нет доказательств того, что учителя подвергаются большему риску заражения или госпитализации, чем другие ключевые работники 48,49 , хотя их относительный риск может зависеть от контекста. Если будут доступны соответствующие данные для параметризации взаимодействия между учителями и учениками, будут полезны дальнейшие исследования, изучающие влияние внутришкольных эпидемий на инфекции среди учителей и персонала и, наоборот, влияние учителей и персонала на внутришкольные эпидемии.

      Точно так же предполагаемые параметры следует интерпретировать с осторожностью и в контексте лежащих в основе допущений модели. Например, модель соответствует доле инфицированных учеников средних школ с симптомами и относительной контагиозности бессимптомных лиц при условии, что все лица с симптомами обращаются за тестом при появлении симптомов. На самом деле не все люди с симптомами будут искать тест и могут оставаться в школе в течение всего периода заражения.Следовательно, «истинная» доля учеников с симптомами будет выше, чем значение, полученное путем подбора модели, в то время как «истинная» относительная контагиозность бессимптомных лиц будет ниже. Точно так же уровни занижения данных выводятся из предположения, что LFT во время массового тестирования школ имели специфичность 99,97% (в соответствии с современными оценками 50,51 ). Более низкая предполагаемая специфичность LFT привела бы к более низким уровням занижения данных, поскольку при меньшем количестве тестов возникало бы больше ложноположительных результатов.На параметры модели может повлиять появление новых вариантов, не включенных в модель, таких как вариант Delta (B.1.617.2). Ожидается, что более трансмиссивные варианты увеличат скорость передачи от ученика к ученику, но могут также повлиять на относительную контагиозность бессимптомных учеников и долю учеников, у которых проявляются симптомы, если новый вариант изменит симптоматику вируса (хотя существенных изменений в симптоматика наблюдалась между диким типом и альфа-вариантом 52 ). Соответственно, появление новых вариантов может повлиять на распределение времени генерации SARS-CoV-2 53 , которое информирует о профиле инфекционности людей в рамках модели, в то время как чувствительность и специфичность теста также могут быть затронуты 54 . Такие изменения могут повлиять на относительную эффективность различных мер контроля.

      Несмотря на то, что наша модель рассматривает период времени до того, как дельта-вариант доминировал над инфекциями в Великобритании 55 , и мы не рассматриваем дельта-вариант в модели в явном виде, тем не менее, мы можем рассмотреть последствия нашей работы в контексте новых, более трансмиссивные варианты.С R s c h o o l примерно равно одному в середине мая 2021 года, более трансмиссионные варианты 6, такие как более трансмиссионные варианты 6 чем вариант Alpha 56 ) может увеличить R s c h o o l 70 90 существенно больше единицы. Если бы такое увеличение имело место, внутришкольные эпидемии возникали бы чаще.В свою очередь, это может привести к высокому уровню пропусков занятий из-за большого числа случаев среди учеников. Кроме того, наша модель учитывает период времени, когда применялись строгие внутришкольные меры контроля. Предыдущие исследования показали, что внутришкольные меры могут эффективно смягчить внутришкольную передачу 16 , и высокий уровень заболеваемости в школах наблюдался, когда такие меры не принимались 57 . Поэтому любое ослабление внутришкольных мер контроля, вероятно, приведет к дальнейшему увеличению передачи вируса от ученика к ученику и, следовательно, R s c h o o l 0 9.Из-за этих факторов может потребоваться гораздо более широкое участие в тестировании латерального потока для смягчения внутришкольных инфекций в будущем, особенно для компенсации воздействия 60% дополнительной передачи, связанной с дельта-вариантом. Известно, что на участие в LFT влияет ряд социально-экономических факторов, в том числе боязнь потери дохода, которая может возникнуть в результате самоизоляции домохозяйства 22 . Таким образом, лица, определяющие политику, должны рассмотреть практические стратегии по расширению использования LFT во всех социально-демографических группах, особенно для любой будущей стратегии, которая не включает изоляцию близких контактов 58 .Будущие исследования, посвященные влиянию Delta и будущих вариантов на передачу инфекции в средних школах, а также вопрос о том, способны ли стратегии, использующие массовое тестирование, смягчить передачу инфекции при сохранении низкого уровня пропусков, могут стать ценным направлением дальнейших исследований.

      В нашем анализе влияние LFT рассматривалось только в контексте средних школ. В Англии из практических соображений массовое тестирование не было распространено на детей начальной школы 58 .Если в начальных школах будет прекращена изоляция близких контактов, встанет вопрос о том, какие меры контроля следует применять вместо этого, будут ли они достаточными для контроля передачи инфекции от ученика к ученику и целесообразно ли их применение для этого возрастного диапазона.

      Хотя мы продемонстрировали, что тестирование бокового потока два раза в неделю снижает передачу SARS-CoV-2 от ученика к ученику в Англии с момента его введения для учащихся средних школ, сохраняя o o l в среднем ниже единицы с марта по май 2021 г., наши результаты также свидетельствуют о неустойчивости ситуации.С R s c h o o l только чуть ниже единицы, увеличение релаксации в вариантах передачи от зрачка к зрачку либо из-за большего числа вариантов передачи от зрачка к зрачку меры по дистанцированию школ, как ожидается, приведут к значительным вспышкам внутри школ. Мы продемонстрировали потенциал последовательного контактного тестирования наряду с массовым тестированием два раза в неделю для контроля передачи инфекции от ученика к ученику, сводя к минимуму нарушения, вызванные отсутствием учеников, а также повышенную эффективность стратегий массового тестирования при более высоком охвате LFT. Стоит рассмотреть альтернативные стратегии изоляции всех близких контактов. Стратегии, включающие целевое использование LFT, могут найти баланс между снижением передачи и уменьшением отсутствия учеников.

      Расшатывание транспедикулярных винтов: ценность радиологических изображений и идентификация факторов риска, оцениваемых по моменту извлечения во время операции по удалению винтов | Journal of Orthopedic Surgery and Research

      Ослабление транспедикулярных винтов часто упоминается как одно из серьезных осложнений после инструментальной хирургии позвоночника, которое может потребовать ревизионной операции [21].Но сообщаемые данные о ослаблении винтов традиционно основывались на рентгенологических наблюдениях, которые могли быть субъективными и приводить к значительным вариациям. В нашем исследовании сообщается о 33% скорости расшатывания в соответствии с механическим измерением момента извлечения во время операции по удалению инструментов. Между тем, мы сравнили наши данные о крутящем моменте при экстракции с результатами рентгенографии и КТ, результат показал, что специфичность обоих подходов к визуализации была превосходной, а остеолиз вокруг винта, присутствующий как на рентгенограмме, так и на КТ, может указывать на низкий крутящий момент при экстракции. винтового анкера, но их чувствительность была менее чем удовлетворительной (24% и 22% соответственно) в отношении обнаружения ослабления винта.Кроме того, насколько нам известно, мы впервые использовали момент извлечения во время операции по удалению винтов для анализа факторов риска ослабления винтов. Наши результаты показали, что винты в несросшихся позвоночниках и сломанных позвонках имели значительно более низкий момент извлечения, в то время как МПК и возраст показали низкая, но значимая линейная корреляция с моментом извлечения.

      Сообщалось о ряде факторов, связанных с ослаблением винтов. Чрезмерное напряжение между винтом и границей кости считается основной причиной ослабления винта [12, 22], которое может усугубиться при неудачном спондилодезе или неадекватной передней опоре.Между тем, защита от стресса может привести к снижению нагрузки, передаваемой через костную ткань, что может снизить минеральную плотность кости и реконструировать кость, окружающую винт. Сообщалось, что присутствие продуктов износа [23] вызывает остеолиз, приводящий к ослаблению винтов. Дебрис вызывал воспалительный цитокин-опосредованный ответ, индуцированный частицами, посредством повышенной экспрессии внутриклеточного TNF-альфа, повышенной активности остеокластов и клеточного апоптоза. Факторами риска ослабления транспедикулярных винтов являются другие факторы, которые могут вызвать потерю или разрушение костной ткани, такие как инфекция вокруг имплантата, опухоль кости, метаболические заболевания и микропереломы из-за чрезмерной нагрузки.Расшатывание винтов может стать серьезной проблемой из-за старения населения и увеличения числа пациентов с остеопенией и остеопорозом. Ву и др. [17] сообщили о более высокой частоте расшатывания винтов в остеопорозной кости. В нашем исследовании мы также обнаружили значительную линейную корреляцию между МПК и моментом экстракции, указывающую на то, что транспедикулярные винты у пожилых пациентов или пациентов с более низкой МПК могут быть менее стабильными из-за более низкого торка экстракции.

      Наши результаты показали, что рентген имеет чувствительность 24 % и специфичность 98 %, в то время как КТ имеет чувствительность 22 % и специфичность 95 % в отношении момента извлечения как критерия ослабления винта. Этот результат показал, что оба рентгенологических исследования были эффективны для подтверждения ослабления винтов; однако низкая чувствительность подразумевала, что значительное количество ослабленных винтов можно было проигнорировать при визуализации. Основываясь на данных о крутящем моменте, скорость ослабления винтов составила 33%, в то время как рентгенография и компьютерная томография выявили менее 30% всех ослабленных винтов. Sanden [20] сообщил о 64% ​​чувствительности рентгеновского излучения в 79 винтах и ​​35% скорости ослабления винтов, но их определение ослабленного винта заключалось в том, что момент извлечения равен 0.4 Нм или меньше, так как не было винтов с крутящим моментом от 0,4 Нм до 0,75 Нм. Мы не смогли обнаружить такой явный пробел в наших данных. Однако с помощью двухэтапного кластерного анализа мы обнаружили, что распределение данных по крутящему моменту можно сгруппировать в 3 кластера с пороговыми значениями 1,02 Нм и 2,22 Нм соответственно. Мы также проверили средний крутящий момент недавно имплантированных винтов и обнаружили, что 1,02 Нм ниже нижнего предела 95% доверительного интервала для недавно имплантированных винтов. Поэтому мы устанавливаем момент отсечки равным 1.02 Нсм для ослабления болтов. Хотя значения крутящего момента для ослабления винтов были разными, скорость ослабления в исследовании Сандена, основанная на крутящем моменте извлечения, была аналогична нашим выводам и составляла около 30–35%.

      Отори использовал как КТ, так и рентген, и результаты показали, что КТ более чувствительна, чем рентген [11]. В нашем исследовании не было существенной разницы между рентгенографией и КТ как в отношении чувствительности ( p  = 0,863), так и специфичности ( p  = 1,00). В одном случае было замечено, что компьютерная томография не показала четкого зазора вокруг винта, даже несмотря на то, что на рентгеновском снимке был обнаружен очевидный двойной ореол, а момент извлечения был равен 0.06 Нм (рис. 6). Это могло произойти из-за металлического артефакта, который серьезно мешал КТ-реконструкции и приводил к неправильному изображению в окружении металлических инструментов. Таким образом, на основании нашего результата, КТ может не превосходить рентген в оценке ослабления винтов, особенно учитывая ее более высокую стоимость и лучевую нагрузку.

      Рис. 6

      Типичный случай, показывающий, что компьютерная томография может быть нечувствительной для обнаружения ослабления винта. a Переднезадняя рентгенограмма показала рентгенопрозрачную зону и двойной ореол вокруг винта (черная стрелка), что указывает на ослабление винта. b Боковая рентгенограмма показала, что тот же самый винт был извлечен (белая стрелка). c КТ не показала зазора вокруг того же винта

      Факторами риска ослабления винтов, которые мы обнаружили на основе крутящего момента при извлечении, были фиксация в сломанных позвонках и несросшийся позвоночник. В сломанных позвонках нарушена непрерывность кортикального слоя и структура трабекулы, что могло повлиять на стабильность вставленного в нее винта. Между тем, нагрузка на транспедикулярные винты может значительно возрасти, если спондилодез не был достигнут или опора передней колонны была неадекватной.Мы также обнаружили, что транспедикулярные винты в пояснично-крестцовом соединении (L4, L5 и S1) имеют значительно более высокий крутящий момент при извлечении, чем винты в других сегментах. Возможным объяснением может быть то, что операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника выполнялись в основном по поводу дегенеративных заболеваний дисков, которые часто требовали спондилодеза, в то время как на грудопоясничном отделе позвоночника, где операции были более вероятными по поводу переломов позвонков, спондилодез не всегда был необходим.

      Как и ожидалось, линейный регрессионный анализ показал, что стабильность транспедикулярных винтов положительно коррелирует с МПК и отрицательно с возрастом пациентов.Относительно низкие связанные коэффициенты могут быть связаны с наличием многочисленных искажающих факторов, и эти результаты показали, что риск отказа инструментов увеличивается с возрастом и остеопенией/остеопорозом, что широко признано, но редко подтверждается механическими измерениями in vivo.

      Некоторые отчеты показали, что увеличение длины и диаметра может увеличить стабильность транспедикулярного винта [24, 25], чего не наблюдалось по нашим результатам. Причины, по которым не было обнаружено значительных различий в моменте извлечения винтов с разной длиной и диаметром, могут быть связаны с относительно небольшим размером выборки и узким диапазоном длины (30–55 мм) и диаметра (4.0–6,5 мм). Необходимы дальнейшие исследования с большим простым размером, чтобы подтвердить влияние длины и диаметра винта на момент извлечения в позвоночнике человека. Между тем, не было существенной разницы в моменте извлечения в зависимости от конструкции винта (многоосный или моноаксиальный) и его расположения (в концевом или среднем сегменте).

      В нашем исследовании есть несколько ограничений. Во-первых, несмотря на то, что это было проспективное и слепое исследование, относительно небольшое число включенных пациентов и неоднородность размера и положения винтов могли сделать наши результаты восприимчивыми к искажающим факторам.Следовательно, потребуются дальнейшие исследования с большим размером выборки и стратифицированными данными в соответствии с различными факторами, чтобы лучше понять распространенность расшатывания транспедикулярных винтов. Во-вторых, отсутствие торка на ножке во время первичных операций не позволяло наблюдать продольное изменение торка и влияние торка при установке на ослабление винта.

      5.5 Горизонтальные линии и интервалы

      Горизонтальная линия — это линия, проведенная на топографической карте для обозначения возвышения или углубления земли.Интервал изолинии — это расстояние по вертикали или разница высот между изолиниями. Контуры индекса — это жирные или более толстые линии, которые появляются на каждой пятой линии контура.

      Если числа, связанные с определенными горизонталями, увеличиваются, высота местности также увеличивается. Если числа, связанные с контурными линиями, уменьшаются, происходит уменьшение высоты. Когда изолиния приближается к ручью, каньону или водосборной области, изолинии поворачивают вверх по течению.Затем они пересекают ручей и поворачивают обратно вдоль противоположного берега ручья, образуя букву «v». Округлый контур указывает на более плоский или широкий дренаж или шпору. Контурные линии, как правило, охватывают самые маленькие участки на вершинах хребтов, которые часто бывают узкими или очень ограниченными в пространстве. Острые контурные точки указывают на заостренные гребни.

      Пример 1. Каково вертикальное расстояние между контурными линиями на рисунке ниже?

      Выберите две контурные линии, расположенные рядом друг с другом, и найдите разницу в соответствующих числах.
      40 футов — 20 футов = 20 футов

      Изолинии на этом рисунке расположены через равные промежутки. Равномерное расстояние указывает на то, что холм имеет равномерный уклон. Из контурной карты можно нарисовать профиль местности.

      Пример 2  — Нарисуйте профиль, показывающий высоты горизонталей.

      Примечание: Интервалы увеличиваются, поэтому контуры обозначают холм. Пик обычно считается расположенным на половине расстояния интервала.

      Широко расставленные контурные линии указывают на пологий уклон.Горизонтальные линии, расположенные очень близко друг к другу, указывают на крутой уклон.

      На рисунке выше показаны различные топографические особенности. (b) Обратите внимание, как горные перевалы, гребень, ручей, крутой участок и ровный участок показаны контурными линиями.

      На рисунке выше показано углубление и его изображение с помощью контурных линий. Обратите внимание на деления, указывающие на более низкую высоту.


      Рисунок 1
      Рисунок 2

      {{quiztitle}}

      Выберите правильный ответ из приведенных ниже вопросов:

      ПРОЦЕНТ СКЛОНА НА ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ КАРТЕ

      Горизонтальное расстояние между точками A и B можно измерить линейкой и использовать для определения процента уклона.

      процент уклона = подъем/спуск × 100

      Пример 4 – Каков процент уклона в упражнении 2 выше?

      процент уклона = подъем/пробег × 100.

      Для этого вычисления необходимы подъем, или вертикальное расстояние от земли, и пробег, или горизонтальное расстояние от земли.

      Шаг 1.  Измерьте горизонтальное расстояние на карте между точками A и B, чтобы получить вертикальное расстояние до земли.
      Горизонтальное расстояние карты составляет 0,5 дюйма.

      Шаг 2.  Используйте соответствующий коэффициент преобразования, чтобы преобразовать горизонтальное расстояние карты в горизонтальное расстояние по земле.
      0,5 дюйма × 24 000 дюймов/дюйм = 12 000 дюймов

      Шаг 3.  Нужной единицей измерения являются футы. Настройте таблицу отмены так, чтобы все единицы измерения отменялись, кроме нужной единицы, футов.


      Шаг 4.  Используйте уравнение процента уклона и решите его. Пробег — 1000 футов, подъем — 120 футов.

      Процент уклона = подъем/спуск × 100

      Процент уклона = (120 футов / 1000 футов) × 100 = 12%Линия 1 начинается с интервала контура, а не с точки проекции.

      Уклон листа (для завершения)

      9 0352
      линии
      0 PP Project Point ______
      1 Con Int Контур интервал, футы ______
      2 SLC Масштаб карты ______
      3 CF коэффициент преобразования, фут / дюйм ______
      4 #Intvls # контурные интервалы ______
      5 RETE RETE ______ ______
      6 MD Дистанция на карте, в (между пунктами) ______
      7 HZGD Расстояние до земли по горизонтали, фт ______
      Выходной
      SLP% СКЛОН% ______

      Склон Рабочий лист (завершено)

      Линия Входной
      0 ПП точка проекции AB
      1 CON INT Контур интервал, фут 40
      2 SLC Масштаб карты 1: 24 000
      3 CF Коэффициент преобразования, FT / в 90
      4 # intvls # интервалов контура 3
      5 Rose Высота над уровнем моря, футы 120
      6 MD Расстояние по карте, в (между точками) 0. 5
      7 HZGD Горизонтальное расстояние заземления, футы 1000
      Выходной
      SLP% СКЛОН% 12

      Несущая способность сваи – обзор

      Время влияет на изменение осевой несущей способности в глинистом грунте платформа, которая была построена 40 лет назад и более, если пересмотреть расчет, вы можете обнаружить, что она не соответствует коэффициенту безопасности API, в дополнение к условиям окружающей среды влияние времени обязательно влияет на мощность сваи, как обычные явления со временем работы сваи с окружающим грунтом как единое целое, поэтому в расчетах не учитывается дополнительное сцепление.Поэтому недавно было проведено исследование для определения поведения осевой емкости в глинистой почве во времени.

      Clarke (1993) и Bogard and Matlock (1990) провели полевые исследования, в ходе которых было показано, что время, необходимое забивным сваям для достижения максимальной грузоподъемности в связном грунте, может быть относительно большим — до 2–3 лет.

      Следует отметить, что в течение короткого периода времени после установки происходит значительное увеличение прочности, и это происходит из-за того, что показатель прочности быстро набирается после непосредственного вождения, и этот показатель снижается в процессе диссипации.

      При забивке свай в переуплотненные глины от нормальных до легких сильно нарушается окружающий сваю грунт, изменяется напряженное состояние, что также создает большой избыток порового давления. После установки свай эти избыточные поровые давления начинают рассеиваться, что означает, что окружающий грунт вокруг свай начинает уплотняться, и, исходя из этого, емкость сваи со временем увеличивается в глинистом грунте. Этот процесс называется «Настройка ». Скорость рассеивания избыточного порового давления зависит от коэффициента радиальной консолидации, диаметра сваи и слоистости грунта.

      В наиболее распространенном случае, когда забивные трубчатые сваи, поддерживающие конструкцию, испытывают расчетные нагрузки, приложенные к сваям вскоре после установки, при расчете сваи следует учитывать характеристики времени консолидации. В традиционных стационарных морских сооружениях время между установкой сваи и полной загрузкой платформы находится в пределах 1-3 месяцев, но в некоторых случаях ввод в эксплуатацию и запуск происходят раньше, и в этом случае эта информация должна быть передана инженерному бюро, так как ожидаемое увеличение мощности со временем является важным параметром конструкции, который может повлиять на безопасность системы фундамента на ранних этапах процесса консолидации.

      Поведение свай при значительных осевых нагрузках в высокопластичных, нормально затвердевших глинах изучалось с использованием большого количества модельных испытаний свай и некоторых полномасштабных испытаний свай под нагрузкой.

      В результате этого исследования диссипации порового давления с данными испытаний под нагрузкой в ​​разное время после забивки сваи были получены эмпирические корреляции между степенью консолидации, условиями закупорки и способностью ствола сваи к сдвигу. Это исследование показало, что результаты испытаний стальных свай с закрытым концом в сильно переуплотненной глине указывают на отсутствие значительного изменения несущей способности с течением времени.

    Добавить комментарий

    Ваш адрес email не будет опубликован.