17 2: Сколько будет 17:2= скажите ответ плиззззз

(см. текст в предыдущей редакции)

Открыть полный текст документа

TECH TS 17 (3/8G, 2 пин), 4 м, IOZ6907

Детская городская больница №17

Уважаемые родители и родственники наших маленьких пациентов!

В связи с продолжающейся пандемией и угрозой распространения новой коронавирусной инфекции COVID-2019 в режим работы больницы сохраняются изменения.

Общими усилиями мы хотим сделать все возможное, чтобы минимизировать риск проникновения вирусов в палаты для новорождённых детей.
Чем меньше людей будет входить в стены больницы, тем меньше вероятность попадания в стационар больных, контактных, вирусоносителей.

В больницу прекращен допуск посетителей, в том числе родственников, матерей по уходу за детьми на дневной режим пребывания.

В отделения патологии новорожденных, при наличии мест и по согласованию с лечащим врачом, допускаются только кормящие матери на круглосуточное пребывание в стационаре, поступающие по экстренным показаниям из дома или переводом из родильного дома после прохождения фильтра (эпиданамнеза) с термометрией согласно Правилам пребывания в больнице в условиях угрозы распространения коронавирусной инфекции.

Для оформления в стационар требуется предоставить необходимые документы и результаты обследования на новый коронавирус не позднее двухдневной давности.

Беседы врачей с родителями, не находящимися в стационаре по уходу за детьми, проводятся  по телефону отделений в дни и часы беседы:

ОАРИТ: ежедневно с 14-00 до 15-00. тел.714-06-79,
зав. отд.495-12-64

1-е отделение: вторник и пятница с 12-00 до 14-00. Тел 714-00-39,
зав. отд.714-05-88

2-е отделение: понедельник  и четверг с 12-00 до 14-00. Тел 714-59-42.

Выписка из больницы проводится в приемном отделении ежедневно с 12.00 до 17.00 часов.

При выписке ребенка врач беседует с родителями в выписной комнате приёмного покоя. Другие родственники на территорию больницы не допускаются.

Прием передач,  осуществляется через «Справочное» ежедневно с 16.00 до 19.00 часов.

ВХОД в больницу осуществляется в МАСКЕ!!!

Матери, находящиеся на совместном пребывании, не должны покидать пределы больницы.
Коллектив больницы обращается к вам с просьбой о поддержке и понимании.
Все, что мы делаем, направлено на сохранение здоровья и жизни наших детей.

Основание:

Постановления № 121 Правительства Санкт-Петербурга от 13.03.2020г. «О мерах по противодействию распространению в Санкт-Петербурге новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» в редакции Постановления №790 от 02.10.2020г.

Постановление Главного государственного санитарного врача по городу Санкт-Петербургу № 14 от 16 июля 2020г. «О внесении изменений в Постановления Главного государственного врача по городу Санкт-Петербургу»

Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 20 от 13 июля 2020г. «О мероприятиях по профилактике гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, в том числе новой коронавирусной инфекции (CJVID-19) в эпидемическом сезоне 2020-2021 годов»

С уважением,

Главный врач В.В.Левиз

25/17 — 2-5-1-7 текст песни

2 5 1 7

Побольше пафоса, и скепсиса добавь
Если мы дразним пса, то не для забав
Мы можем топ в топ или ближе к «пол подметал»
Так тупой циклоп ловил нас, и не поймал

Как говорил заценил олдскульное битло
Wu-Tang Clan слушай чаще чем битлов
Всем вскипятил, это не прииски п*дрил
Белый повар пляшет в окружении горилл

Да это ты у нас поэт, ты у нас философ
А это просто куплет поддатого матроса
И теребя своей распухшей гордыни second
Ты представляешь толстый, как дыня, шекель

Если ты фрэш, то не робей, конечно, делай кэш
Я ватник как Russia Tooday, шучу как Mash
Кому-то Philip D*ck, а кому-то D*ck Филиппа
Ты покажи мне налик, все ваши кр*ки – липа

Ментальный марафон был на перечень тем
Музыка стала вам как отличный мем
Мы скажем прямо в лоб, чтоб покраснел Эзоп
Всех нас положат в гроб, good bye hip-hop

Что за волшебный бред? Какой еще уличный рэп?
Тех самых улиц нет, верните байки в склеп
Давно не прячу в подъезде ложку или водный
Не надо плача, рэп может быть каким угодно

2 человека тут вам читают рэп
5 миллионов денег за один концерт
1 раз отыграть, и можно на покой
7 нот, но я не знаю ни одной

2 человека тут вам читают рэп
5 миллионов денег за один концерт
1 раз отыграть, и можно на покой
7 нот, но я не знаю ни одной

2 человека тут вам читают рэп
5 миллионов денег за один концерт
1 раз отыграть, и можно на покой
7 нот, но я не знаю ни одной

2 человека тут вам читают рэп
5 миллионов денег за один концерт
1 раз отыграть, и можно на покой
7 нот, но я не знаю ни одной

Дурманов, где наши бабки?

Понравился текст песни?
Оставьте комментарий ниже

Фон бумажный GRIFON 2,7х10 светло-коралловый ( 17 )

Внимание, перед вами еще один фон с ценнейшим для фотографов свойством – цветовой универсальностью. Какой угодно цвет и какой угодно формат – все на светло-коралловом фоне (17) от GRIFON будет выглядеть выигрышно, и ничего не потеряется.

Случай кажется довольно странным: мы знаем про универсальность серых фонов, это понятно. Про фоны большой тройки — черный, белый, тут тоже понятно. Но коралловый? В котором намешаны желтые, розовые, оранжевые, красные яркие спектры? Как такое может быть универсальным, пусть даже в светлом варианте?

Именно так и может: уникальная универсальность кораллового цвета объясняется как раз его сложным цветовым составом. На чудесном светло-кораллового фоне (17) будут великолепно смотреться и блондинки, и брюнетки, и рыжеволосые модели. Наш фон облагородит смуглую загорелую кожу, добавит визуальный загар на бледные лица, оттенит любую одежду – просто чудо, а не фон. И заметьте, мы ничуть не шутим.

Единственный совет, о котором не следует забывать: все яркие светлые фоны, включая наш цвет (17), требуют тщательной светотеневой проработки снимка. Вам не обойтись без грамотного света с легкими и размытыми фоновыми тенями. Мы ведь не делаем примитивные «веселые картинки», мы создаем шедевральные портреты, верно?

Характеристики

• цвет – 17 светло-коралловый;
• ширина рулона – 2,7 м;
• ширина тубуса – 2,75 м;
• длина бумажного полотна – 10,0 м;
• плотность бумаги — 145 г/м²;
• фактура бумаги – мелкозернистая матовая;

Заходите в раздел нашего интернет-магазина с системами установки и подъема фонов, где вы сможете найти подходящую к вашим стенам систему подъема фона. Для грамотных светотеневых сценариев вам могут понадобиться насадки, цветные фильтры и другие аксессуары.

Желаем чудесной коралловой эстетики в вашей студии и в ваших снимках.

Что такое 17/2 как смешанное число? (Преобразование неправильной дроби 17/2 в смешанную дробь)

Пытаетесь узнать, как преобразовать 17/2 в смешанное число или дробь? У меня есть для тебя ответ! В этом руководстве мы проведем вас через пошаговый процесс преобразования неправильной дроби, в данном случае 17/2, в смешанное число. Читать дальше!

Хотите быстро выучить или показать студентам, как преобразовать 17/2 в смешанное число? Воспроизведите это очень быстрое и веселое видео прямо сейчас!

Прежде чем мы начнем, давайте еще раз вернемся к некоторым основным терминам дроби, чтобы вы точно поняли, с чем мы здесь имеем дело:

• Числитель.Это число над дробной чертой. Для 17/2 числитель равен 17.
• Знаменатель. Это число под дробной чертой. Знаменатель 17/2 равен 2.
• Неправильная дробь. Это дробь, в которой числитель больше знаменателя .
• Смешанный номер. Это способ выразить неправильную дробь, упростив ее до целых единиц и меньшей общей дроби. Это целое число (целое число) и правильная дробь.

Теперь давайте рассмотрим шаги, необходимые для преобразования 17/2 в смешанное число.

Шаг 1. Найдите целое число

Сначала мы хотим найти целое число, и для этого делим числитель на знаменатель. Поскольку нас интересуют только целых чисел , мы игнорируем любые числа справа от десятичной точки.

17/2 = 8,5 = 8

Теперь, когда у нас есть целое число для смешанной дроби, нам нужно найти наш новый числитель для дробной части смешанного числа.

Шаг 2. Получите новый числитель

Чтобы решить эту проблему, мы будем использовать целое число, которое мы вычислили на первом шаге (8), и умножить его на исходный знаменатель (2).Результат этого умножения затем вычитается из исходного числителя:

17 — (2 х 8) = 1

Шаг 3: Наша смешанная фракция

Мы упростили 17/2 до смешанного числа. Чтобы увидеть это, нам просто нужно сложить целое число вместе с нашим новым числителем и исходным знаменателем:

8 1 / 2

Шаг 4: Упрощение дроби

В этом случае нашу дробь (1/2) можно еще больше упростить. Для этого нам нужно вычислить GCF (наибольший общий множитель) этих двух чисел.Вы можете использовать наш удобный калькулятор GCF, чтобы вычислить это самостоятельно, если хотите. Мы уже сделали это, и GCF для 1 и 2 составляет 1 .

Теперь мы можем разделить новый числитель и знаменатель на 1, чтобы упростить эту дробь до ее наименьших членов.

1/1 = 1

2/1 = 2

Когда мы сложим это вместе, мы увидим, что наш полный ответ:

8 1 / 2

Надеюсь, это руководство помогло вам понять, как преобразовать любую неправильную дробь в смешанную дробь с целым числом и правильной дробью.Вы можете использовать наш калькулятор ниже, чтобы узнать больше, но постарайтесь научиться делать это самостоятельно. Обещаю, это намного веселее, чем кажется!

Калькулятор неправильной фракции к смешанной фракции

Относительная дробь к смешанному числу

Введите неправильные числитель и знаменатель дроби

Dell Inspiron 17 Ноутбук 2-в-1

Celeron, Intel, логотип Intel, Intel Atom, Intel Core, Intel Inside, логотип Intel Inside, Intel vPro, Intel Evo, Intel Optane, Intel Xeon Phi, Iris, Itanium, MAX, Pentium и Xeon являются товарными знаками Intel Corporation или ее дочерних компаний.

© 2018 NVIDIA, логотип NVIDIA, GeForce, GeForce RTX, GeForce MAX-Q, GRID, SHIELD, Battery Boost, CUDA, FXAA, GameStream, G-Sync, NVLINK, ShadowPlay, SLI, TXAA, PhysX, GeForce Experience, GeForce NOW, Maxwell, Pascal и Turing являются товарными знаками и / или зарегистрированными товарными знаками NVIDIA Corporation в США.С. и др. Страны.

* Возвращает : 30-дневный период возврата рассчитывается с даты выставления счета. Исключения из стандартной политики возврата Dell по-прежнему применяются, и некоторые продукты не подлежат возврату в любое время. Возврат телевидения подлежит оплате за возврат. См. Dell.com/returnpolicy.

Предложения могут быть изменены, не суммируются с другими предложениями. Применяются налоги, сборы за доставку и другие сборы. Предложение по бесплатной доставке действует в континентальной части США (кроме Аляски и П.О. Адреса ящиков). Предложение не действует для торговых посредников. Dell оставляет за собой право отменять заказы, связанные с ошибками ценообразования или другими ошибками.

* Награды начисляются на ваш онлайн-счет Dell Rewards Account (доступный через вашу учетную запись Dell.com My Account) обычно в течение 30 рабочих дней после даты отправки вашего заказа. Срок действия вознаграждения истекает через 90 дней (кроме случаев, когда это запрещено законом). Сумма «Текущий баланс вознаграждений» может не отражать самые последние транзакции. Проверьте актуальную информацию о балансе вознаграждений на сайте Dell.com My Account.Бонусные вознаграждения в размере 50 долларов США для участников программы Dell Rewards, которые открывают новую учетную запись Dell Preferred Account (DPA) 31 июля 2021 г. или позднее. Бонусные вознаграждения в размере 50 долларов США обычно выдаются в течение 30 рабочих дней после даты открытия DPA. Получайте 3% вознаграждения за покупки DPA. Вознаграждение до 3%, если вы потратите 800 долларов в течение 12 месяцев на все остальные покупки. Общая сумма заработанных вознаграждений не может превышать 2000 долларов в течение 3-месячного периода. Покупки в аутлетах не дают права на вознаграждение. Ускоренная доставка недоступна для некоторых телевизоров, мониторов, аккумуляторов и адаптеров и доступна в континентальной части США (кроме Аляски). ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ СЧЕТ DELL (DPA) : Предлагается резидентам США WebBank, членом FDIC, который определяет квалификацию и условия кредита. Налоги, стоимость доставки и другие сборы являются дополнительными и могут отличаться. Dell и логотип Dell являются товарными знаками Dell Inc.

Луки 17: 2 Для него было бы лучше повесить на шею жернов и бросить его в море, чем заставить одного из этих малышей споткнуться.

Уведомление о декларации.

Секретарь издает настоящую Декларацию в соответствии с разделом 319F-3 Закона об общественном здравоохранении, чтобы обеспечить иммунитет к ответственности за действия, связанные с медицинскими мерами противодействия COVID-19.

Декларация вступила в силу с 4 февраля 2020 года.

Роберт П. Кадлек, MD, MTM & H, MS, помощник секретаря по готовности и реагированию, офис секретаря, министерство здравоохранения и социальных служб, 200 Independence Avenue SW, Вашингтон, округ Колумбия 20201; Телефон: 202-205-2882.

Закон о готовности населения и готовности к чрезвычайным ситуациям (Закон PREP) уполномочивает министра здравоохранения и социальных служб (секретарь) издавать декларацию, обеспечивающую иммунитет к ответственности определенных физических и юридических лиц (застрахованных лиц) в отношении любого иска об убытках, вызванных, возникающих в связи с производством, распространением, администрированием или применением медицинских средств противодействия, связанных с ними или в результате их применения (Защищенные контрмеры), за исключением претензий, связанных с «умышленным неправомерным поведением», как это определено в Законе о PREP.Настоящая Декларация может быть изменена в зависимости от обстоятельств.

Закон о PREP был принят 30 декабря 2005 г. в виде публичного закона 109-148, раздел C, раздел 2. Он внес поправки в Закон о государственной службе здравоохранения (PHS), добавив раздел 319F-3, касающийся иммунитета к ответственности, и раздел 319F. -4, что создает программу компенсации. Эти разделы кодифицированы в 42 U.S.C. 247d-6d и 42 U.S.C. 247d-6e соответственно.

Закон о повторном разрешении готовности к пандемии и всем опасностям (PAHPRA), публичный закон 113-5, вступил в силу 13 марта 2013 года.Помимо прочего, PAHPRA добавила разделы 564A и 564B в Федеральный закон о пищевых продуктах, лекарствах и косметических средствах (FD&C), чтобы предоставить новые полномочия для экстренного использования одобренных продуктов в чрезвычайных ситуациях и продуктов, предназначенных для экстренного использования. PAHPRA соответственно внесла поправки в определения «покрываемых контрмер» и «квалифицированных продуктов для борьбы с пандемией и эпидемиями» в Разделе 319F-3 Закона о государственной службе здравоохранения (положения Закона о PREP), чтобы продукты, представленные в соответствии с этими новыми органами Закона о FD&C, могли подпадать под Декларации Акта PREP.PAHPRA также расширила определение квалифицированных продуктов для пандемии и эпидемии, которые могут подпадать под действие Декларации Закона о PREP, включив в нее продукты или технологии, предназначенные для усиления использования или воздействия лекарства, биологического продукта или устройства, используемых против пандемии или эпидемии или против неблагоприятных события из этих продуктов.

COVID-19 — это острое респираторное заболевание, вызванное бета-коронавирусом SARS-CoV-2 или вирусом, мутирующим от него. Этот вирус похож на другие бета-коронавирусы, такие как ближневосточный респираторный синдром (MERS) и тяжелый острый респираторный синдром (SARS).Хотя полная клиническая картина относительно SARS-CoV-2 или вируса, мутирующего от него, до конца не изучена, известно, что этот вирус вызывает тяжелые респираторные заболевания и смерть у части людей, инфицированных таким вирусом (ами).

В декабре 2019 года новый коронавирус был обнаружен в городе Ухань провинции Хубэй, Китай. Сегодня более 101 страны, включая США, сообщили о нескольких случаях заболевания. Признавая, что случаи заболевания были зарегистрированы в пяти регионах ВОЗ в течение одного месяца, 30 января 2020 г. ВОЗ объявила вспышку COVID-19 чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение (PHEIC), после второго заседания Комитета по чрезвычайной ситуации, созванного в рамках Международные медико-санитарные правила (ММСП).

На сегодняшний день в ряде штатов выявлены случаи заражения, связанные с путешественниками, и есть подозрения на передачу инфекции в общинах. 31 января 2020 года секретарь Азар объявил чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения в соответствии с разделом 319 Закона о здравоохранении, 42 U.S.C. 247d, чтобы все Соединенные Штаты помогли сообществу здравоохранения страны отреагировать на вспышку COVID-19. ^[] Вспышка остается серьезной проблемой для общественного здравоохранения, требующей от правительства устойчивых, скоординированных активных действий для сдерживания и смягчения распространения COVID-19. ^[]

Описание данной декларации в разделе

Раздел I. Определение чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения или вероятного риска возникновения чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения в будущем

Перед тем, как издать Декларацию в соответствии с Законом о PREP, Секретарь должен определить, что заболевание или другое состояние здоровья или угроза здоровью представляют собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения или что существует реальный риск того, что заболевание, состояние или угроза могут представлять собой такие чрезвычайная ситуация.Это определение является отдельным и независимым от Декларации, выпущенной Секретарем 31 января 2020 года в соответствии с разделом 319 Закона о PHS, о том, что заболевание или расстройство представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения или что чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, включая значительные вспышки инфекционных заболеваний или биотеррористических заболеваний. нападения, если таковые существуют, или другие Заявления или определения, сделанные в соответствии с другими полномочиями Секретаря. Соответственно, в Разделе I Декларации секретарь определяет, что распространение SARS-CoV-2 или вируса, вызывающего мутации, и вызванного этим заболевания, COVID-19, представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения для целей настоящей Декларации в соответствии с Законом о PREP.

Раздел II. Факторы, учитываемые секретарем

Принимая решение о том, следует ли и при каких обстоятельствах выдавать Декларацию в отношении Покрываемой контрмеры, Секретарь должен учитывать желательность поощрения проектирования, разработки, клинических испытаний или исследований, производства, маркировки, распространения, рецептуры, упаковки, маркетинга, продвижения , продажа, покупка, дарение, отпуск, назначение, администрирование, лицензирование и использование контрмер.В Разделе II Декларации секретарь заявляет, что он учел эти факторы.

Раздел III. Действия, подпадающие под действие данной декларации, в соответствии с иммунитетом к ответственности Закона о PREP

Секретарь должен обозначить виды деятельности, в отношении которых действует иммунитет к ответственности согласно Закону о PREP. Эти действия могут включать, на условиях, которые может определить Секретарь, изготовление, тестирование, разработку, распространение, администрирование или использование одной или нескольких покрываемых контрмер. Начало печатной страницы (Рекомендуемые действия).В Разделе III Декларации секретарь определяет виды деятельности, в отношении которых действует иммунитет.

Раздел IV. Ограниченный иммунитет

Секретарь также должен заявить, что меры защиты ответственности, предусмотренные Законом о PREP, действуют в отношении Рекомендуемых мероприятий. Эти меры защиты ответственности предусматривают, что «за исключением других положений [Закона PREP], застрахованное лицо имеет иммунитет от судебных исков и ответственности в соответствии с федеральным законодательством и законодательством штата в отношении всех требований о возмещении убытков, вызванных, возникших в результате, относящиеся к применению или в результате применения или использования частным лицом покрываемой контрмеры, если в отношении такой контрмеры было опубликовано заявление.В Разделе IV Декларации секретарь заявляет, что защита ответственности действует в отношении Рекомендуемой деятельности.

Раздел V. Покрытые лица

Раздел V Декларации описывает лиц, на которых распространяется действие страховки, в том числе квалифицированных лиц. Закон PREP определяет защищаемых лиц, среди прочего, Соединенных Штатов, а также тех, кто производит, распространяет, администрирует, предписывает или использует покрываемые контрмеры. Настоящая Декларация распространяется на всех физических и юридических лиц, определенных как Защищенные лица в соответствии с Законом о PREP (Закон PHS 317F-3 (i) (2)), а также другими лицами, указанными в пунктах (3), (4), (6), (8). ) (A) и (8) (B).

Иммунитет к ответственности в соответствии с Законом о PREP распространяется на «Защищенных лиц» в отношении администрирования или использования покрываемых контрмер. Термин «Защищенные лица» имеет особое значение и определен в Законе о PREP и включает производителей, дистрибьюторов, специалистов по планированию программ и квалифицированных лиц, а также их должностных лиц, агентов и сотрудников, а также Соединенные Штаты. Закон о PREP дополнительно определяет термины «производитель», «дистрибьютор», «разработчик программ» и «квалифицированное лицо», как описано ниже.

Производитель включает подрядчика или субподрядчика производителя; поставщик или лицензиар любого продукта, интеллектуальной собственности, услуги, исследовательского инструмента или компонента или другого изделия, используемого при проектировании, разработке, клиническом испытании, исследовании или производстве Покрываемой контрмеры; и любые или все материнские, дочерние, аффилированные компании, правопреемники и правопреемники производителя.

Дистрибьютор означает физическое или юридическое лицо, занимающееся распространением лекарств, биопрепаратов или устройств, включая, помимо прочего: производителей; переупаковщики; обычные перевозчики; контрактные перевозчики; авиаперевозчики; дистрибьюторы под собственной торговой маркой; дистрибьюторы под частной торговой маркой; джобберы; брокеры; склады и оптовые склады лекарств; независимые оптовые торговцы лекарствами; и розничные аптеки.

Разработчик программы означает правительство штата или местное правительство, включая индейское племя; лицо, нанятое государством или местным самоуправлением; или другое лицо, которое контролирует или администрирует программу в отношении администрирования, выдачи, распределения, предоставления или использования Покрываемых контрмер, включая лицо, которое устанавливает требования, предоставляет политические рекомендации или предоставляет технические или научные консультации или помощь или предоставляет возможность администрирования или использования Покрытых контрмер в соответствии с Заявлением Секретаря.Согласно этому определению, работодатель из частного сектора, общественная группа или другое «лицо» может быть разработчиком программы, когда оно выполняет описанные действия.

Квалифицированное лицо означает лицензированного специалиста в области здравоохранения или другого лица, уполномоченного назначать, применять или применять Покрываемые контрмеры в соответствии с законодательством штата, в котором Покрытая контрмера была предписана, применялась или применялась; или лицо, относящееся к категории лиц, определенных как квалифицированные в Декларации Секретаря.В соответствии с этим определением Секретарь может описать в Декларации других квалифицированных лиц, таких как добровольцы, которые являются Охватываемыми лицами. Раздел V описывает других квалифицированных лиц, подпадающих под действие настоящей Декларации.

Закон PREP также определяет слово «лицо», используемое в Законе: лицо включает физическое лицо, товарищество, корпорацию, ассоциацию, юридическое лицо, государственную или частную корпорацию, включая федеральное, государственное или местное правительственное агентство или департамент.

Раздел VI.Крытые меры противодействия

Как отмечалось выше, в Разделе III Декларации описываются виды деятельности (именуемые «Рекомендуемые действия»), в отношении которых действует иммунитет к ответственности. В разделе VI Декларации указываются покрываемые контрмеры, для которых Секретарь рекомендовал такие действия. В Законе PREP говорится, что «Покрытая контрмера» должна быть «квалифицированным продуктом для пандемии или эпидемии» или «контрмерой безопасности», как описано ниже; или лекарство, биологический продукт или устройство, разрешенное для использования в экстренных случаях в соответствии с разделами 564, 564A или 564B Закона о FD&C.

Квалифицированный пандемический или эпидемический продукт означает лекарственное средство или устройство, как определено в Законе FD&C, или биологический продукт, как определено в Законе PHS, которое (i) произведено, используется, спроектировано, разработано, модифицировано, лицензировано или закуплено для диагностики , смягчить, предотвратить, лечить или вылечить пандемию или эпидемию или ограничить вред, который такая пандемия или эпидемия могла бы нанести иным образом; (ii) произведены, использованы, спроектированы, разработаны, модифицированы, лицензированы или закуплены для диагностики, смягчения, предотвращения, лечения или лечения серьезного или опасного для жизни заболевания или состояния, вызванного таким лекарством, биологическим продуктом или устройством; (iii) продукт или технология, предназначенные для усиления использования или эффекта такого лекарственного средства, биологического продукта или устройства.

Мера безопасности — это лекарство или устройство, как определено в Законе FD&C, или биологический продукт, как определено в Законе PHS, которые (i) (a) Секретарь определяет как приоритетные для диагностики, смягчения, предотвращения или лечения вред от любого биологического, химического, радиологического или ядерного агента, идентифицированного как материальная угроза министром внутренней безопасности, или (б) для диагностики, смягчения, предотвращения или лечения вреда от состояния, которое может привести к неблагоприятным последствиям для здоровья или смерти и может быть вызвано введением лекарственного средства, биологического продукта или устройства против такого агента; и (ii) определено министром здравоохранения и социальных служб как необходимая контрмера для защиты здоровья населения.

Чтобы быть покрываемой контрмерой, квалифицированные продукты для борьбы с пандемией или эпидемией или меры безопасности также должны быть одобрены или разрешены в соответствии с Законом о FD&C; имеет лицензию в соответствии с Законом о PHS; или разрешено для использования в экстренных случаях в соответствии с разделами 564, 564A или 564B Закона о FD&C.

Соответствующий требованиям пандемический или эпидемический продукт также может быть Покрываемой контрмерой, если он подлежит исключению (то есть разрешено использовать в соответствии с заявкой на получение исследуемого препарата или исключением для исследуемого устройства) в соответствии с Законом о FD&C и является объектом исследования для возможного использования для диагностики, смягчения последствий, профилактики, лечения или лечения, или для ограничения вреда от пандемии или эпидемии, или серьезного или опасного для жизни состояния, вызванного таким лекарством или устройством.

Контрмера безопасности также может быть Покрытой контрмерой, если может быть обоснованно установлено, что она соответствует требованиям для утверждения или лицензирования в течение 10 лет после того, как Департамент определит, что закупка контрмер является целесообразной.

Раздел VI перечисляет медицинские контрмеры против COVID-19, которые в соответствии с настоящим заявлением являются покрываемыми контрмерами в печатной форме.

Раздел VI также ссылается на установленные законом определения покрываемых контрмер, чтобы прояснить, что эти законодательные определения ограничивают объем покрываемых контрмер.В частности, в Декларации отмечается, что Охватываемые контрмеры должны быть «квалифицированными продуктами для борьбы с пандемией или эпидемией», или «мерами безопасности», или лекарствами, биологическими продуктами или устройствами, разрешенными для использования в исследовательских или экстренных случаях, как эти термины определены в Законе о PREP. Закон о FD&C и Закон об общественном здравоохранении.

Раздел VII. Ограничения на распространение

Секретарь может указать, что иммунитет к ответственности действует только в отношении Покрываемых контрмер, полученных с помощью определенных средств распространения.В Декларации говорится, что Защищенным лицам предоставляется иммунитет к ответственности за Рекомендуемую деятельность, связанную с (а) настоящими или будущими федеральными контрактами, соглашениями о сотрудничестве, грантами, другими сделками, межведомственными соглашениями или меморандумами о взаимопонимании или другими федеральными соглашениями; или (b) действия, санкционированные в соответствии с ответными мерами в области общественного здравоохранения и здравоохранения Органа, обладающего юрисдикцией предписывать, применять, доставлять, распространять или распределять Охватываемые контрмеры после объявления чрезвычайной ситуации.

Раздел VII определяет термины «Орган, обладающий юрисдикцией» и «Объявление чрезвычайной ситуации». В определении мы указали, что к властям, имеющим юрисдикцию, относятся федеральные, государственные, местные и племенные органы власти, а также учреждения или организации, действующие от имени этих государственных органов.

Только для лиц, планирующих государственные программы, иммунитет к ответственности предоставляется только в той степени, в которой они добиваются Покрываемых контрмер добровольными средствами, такими как (1) пожертвование; (2) коммерческая продажа; (3) развертывание закрытых контрмер из федеральных запасов; или (4) развертывание пожертвованных, приобретенных или иным образом добровольно полученных Защищенных контрмер из государственных, местных или частных запасов.Это последнее ограничение на распространение предназначено для удержания лиц, планирующих программы, которые являются государственными учреждениями, от конфискации частных запасов покрываемых контрмер. Это не распространяется на других лиц, на которых распространяется действие страховки, включая других лиц, занимающихся планированием программ, которые не являются государственными учреждениями.

Раздел VIII. Категория болезни, состояния здоровья или угрозы

Секретарь должен указать в Декларации для каждой Охватываемой Контрмеры категории заболеваний, состояний здоровья или угроз здоровью, для которых Секретарь рекомендует применение или использование контрмер.В Разделе VIII Декларации секретарь заявляет, что угроза заболевания, для которой он рекомендует введение или использование Покрываемых контрмер, представляет собой COVID-19, вызванный SARS-CoV-2 или вирусом, мутирующим от него.

Раздел IX. Управление закрытыми контрмерами

Закон PREP не дает четкого определения термина «администрация», но возлагает на Секретаря ответственность за обеспечение соответствующих условий в Декларации. В Разделе IX Декларации Секретарь определяет «Применение закрытой контрмеры» следующим образом:

Применение закрытой контрмеры означает физическое обеспечение контрмер получателям или действия и решения, непосредственно относящиеся к государственной и частной доставке, распределению и выдаче контрмер получателям; управление программами противодействия и их выполнение; или управление и эксплуатация объектов с целью распределения и распределения контрмер.

Определение «администрации» распространяется только на физическое обеспечение контрмер реципиенту, например, вакцинацию или раздачу лекарств пациентам, а также на деятельность, связанную с управлением и работой программ и мест для обеспечения контрмер реципиентам, такие как решения и действия, связанные с безопасностью и постановкой в ​​очередь, но только постольку, поскольку эти действия напрямую связаны с действиями противодействия. Претензии, в отношении которых покрываемым лицам предоставляется иммунитет в соответствии с Законом, являются убытками, вызванными, возникающими в результате, связанными с или в результате применения или использования лицом Покрываемой контрмеры в соответствии с условиями Декларации, выпущенной в соответствии с Законом.Согласно определению, эти требования об ответственности исключаются, если в них утверждается, что ущерб был причинен контрмерой, или если претензии связаны с производством, доставкой, распределением, выдачей или управлением и функционированием программ контрмер в пунктах распределения и выдачи.

Таким образом, Секретарь интерпретирует, что, когда Декларация действует, Закон исключает, например, иски об ответственности, в которых утверждается халатность производителя при создании вакцины или халатность поставщика медицинских услуг при назначении неправильной дозы при отсутствии злонамеренное действие.Аналогичным образом, Закон исключает требование об ответственности, относящееся к управлению и функционированию программы или объекта распространения контрмер, например, в результате травмы при скольжении и падении или столкновения транспортного средства получателем, принимающим контрмеры в розничном магазине, выполняющем функции администрации или выдачи место, которое заявляет, например, о слабой безопасности или хаотичном контроле над толпой. Тем не менее, иск об ответственности, в котором утверждается, что травма, полученная на объекте, не была напрямую связана с контрмерой, не покрывается, например, поскользнулся и упал, не имеющий прямой связи с администрацией или применением контрмер.В каждом случае применимость иммунитета будет зависеть от конкретных фактов и обстоятельств.

Раздел X. Население

Секретарь должен определить для каждой Охватываемой контрмеры, указанной в Декларации, популяцию или группы лиц, в отношении которых действует иммунитет к ответственности в отношении применения или применения контрмер. Раздел X Декларации определяет, какие лица должны использовать контрмеры или кому следует применять контрмеры — короче говоря, те, кто должен быть вакцинирован или принимать лекарство или другие контрмеры.Раздел X предусматривает, что к населению относятся «любое лицо, которое применяет или применяет Покрытые контрмеры в соответствии с Декларацией».

Следует отметить, что в соответствии с Законом PREP защита ответственности распространяется не только на Население, указанное в Декларации. В частности, иммунитет к ответственности предоставляется (1) производителям и дистрибьюторам независимо от того, используются ли меры противодействия этой группе населения или применяются ли они, и (2) лицам, планирующим программы, и квалифицированным лицам, когда меры противодействия используются этой группой населения или применяются к ней. либо разработчик программы или квалифицированный специалист мог разумно полагать, что получатель был из этой группы населения.Раздел X Декларации включает эти законодательные условия в Декларацию для ясности.

Раздел XI. Географический район

Секретарь должен определить для каждой Охватываемой контрмеры, указанной в Декларации, географический регион или районы, в отношении которых действует иммунитет к ответственности, включая, в соответствующих случаях, применяется ли Декларация только к лицам, физически присутствующим в этой зоне, или, кроме того, относится к лицам, имеющим описанную связь с данной территорией.Раздел XI Декларации предусматривает, что иммунитет к ответственности предоставляется за администрирование или использование Покрытых контрмер без географических ограничений. Это может включать претензии, связанные с администрированием или использованием в странах за пределами США. Возможно, что претензии могут возникнуть в отношении администрирования или использования Охватываемых контрмер за пределами США, которые могут быть урегулированы в соответствии с законодательством США.

Кроме того, в Законе PREP указывается, что иммунитет к ответственности предоставляется (1) производителям и дистрибьюторам независимо от того, используются ли контрмеры или применяются ли они отдельными лицами в географических регионах, и (2) разработчики программ и квалифицированные лица, когда меры противодействия либо используются, либо применяются в географических регионах, либо разработчик программы или квалифицированный специалист мог разумно предположить, что меры противодействия применялись или применялись в этих районах.Раздел XI Декларации включает эти законодательные условия в Декларацию для ясности.

Раздел XII. Эффективный период времени

Секретарь должен указать для каждой Охватываемой контрмеры период или периоды, в течение которых действует иммунитет к ответственности, с указанием дат, этапов или другого описания событий, включая факторы, указанные в Законе о PREP. Раздел XII Декларации продлевает срок действия различных средств распространения Охватываемых контрмер до 1 октября 2024 года.

Раздел XIII. Дополнительный период действия

Секретарь должен указать дату после даты окончания срока действия Декларации, которая является разумной для производителей, чтобы организовать удаление Охватываемых контрмер, включая принятие возвратов Охваченных контрмер, а также для других Защищенных лиц, чтобы предпринять соответствующие действия, чтобы ограничить администрирование или использование Покрытой контрмеры. Кроме того, в Законе PREP указывается, что для закрытых контрмер, подлежащих объявлению во время их получения для стратегических национальных запасов (SNS) под 42 U.S.C. 247d-6b (a), срок действия Декларации распространяется на время применения или применения контрмер. Иммунитет к ответственности в соответствии с положениями Закона PREP и условиями Декларации сохраняется в течение этих дополнительных периодов времени. Таким образом, иммунитет к ответственности предоставляется в течение «Срока действия», описанного в Разделе XII Декларации, плюс «Дополнительный период времени», описанный в Разделе XIII Декларации.

Раздел XIII Декларации предусматривает 12 месяцев в качестве Дополнительного периода покрытия после истечения срока действия Декларации.Раздел XIII также объясняет расширенное покрытие, которое применяется к любому продукту, полученному для SNS в течение периода действия Декларации.

Раздел XIV. Контрмеры Программа компенсации травм

Раздел 319F-4 Закона о PHS, 42 U.S.C. 247d-6e, уполномочивает Программу компенсации за травмы контрмер (CICP) предоставлять льготы лицам, имеющим на это право, которые получили серьезную физическую травму или умерли в результате применения или использования покрываемой контрмеры.Компенсация в рамках CICP за травму, непосредственно причиненную Покрытой контрмерой, основана на требованиях, изложенных в настоящей Декларации, административных правилах Программы и статуте. Чтобы показать прямую причинно-следственную связь между Покрытой контрмерой и серьезным физическим повреждением, статут требует «убедительных, надежных, достоверных медицинских и научных доказательств». Административные правила Программы дополнительно объясняют необходимые требования для участия в CICP. Обратите внимание, что по закону требования о компенсации в соответствии с CICP могут не совпадать с требованиями иммунитета к ответственности, предусмотренными в Законе о PREP.В разделе XIV Декларации «Контрмеры Программа компенсации травм» объясняются типы травм и стандарты доказательств, которые необходимо учитывать для компенсации в соответствии с CICP.

Кроме того, административные правила для CICP определяют, что если контрмеры применяются или используются за пределами Соединенных Штатов, только лица, имеющие на это право, в посольствах Соединенных Штатов, на военных объектах за рубежом (таких как военные базы, корабли и лагеря) или в Североатлантическом договоре. Объекты Организации (НАТО) (в соответствии с Соглашением о статусе сил НАТО), где размещаются американские военнослужащие и военнослужащие, могут рассматриваться для получения льгот CICP.Другие лица за пределами США могут не иметь права на получение льгот CICP.

Раздел XV. Поправки

Раздел XV Декларации подтверждает, что Секретарь может вносить поправки в любую часть этой Декларации путем публикации в Федеральном реестре .

Декларация

Декларация о готовности населения и Закон о готовности к чрезвычайным ситуациям Охват медицинских мер противодействия COVID-19.

И.Определение чрезвычайной ситуации в области общественного здравоохранения

42 U.S.C. 247д-6д (б) (1)

Я определил, что распространение SARS-CoV-2 или мутирующего из него вируса и связанное с ним заболевание COVID-19 представляет собой чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения.

II. Учитываемые факторы

42 U.S.C. 247д-6д (б) (6)

Я рассмотрел желательность поощрения разработки, разработки, клинических испытаний или исследований, производства, маркировки, распространения, рецептуры, упаковки, маркетинга, продвижения, продажи, покупки, пожертвования, распределения, прописывания, администрирования, лицензирования и использования Скрытые контрмеры.

III. Рекомендуемые мероприятия

42 U.S.C. 247д-6д (б) (1)

Я рекомендую при условиях, изложенных в этой Декларации, производство, тестирование, разработку, распространение, администрирование и использование Покрываемых контрмер.

IV. Иммунитет к ответственности

42 U.S.C. 247д-6д (а), 247д-6д (б) (1)

Иммунитет к ответственности, как предписано в Законе о PREP, и условия, изложенные в настоящей Декларации, действуют для Рекомендуемых действий, описанных в Разделе III.

V. Покрытые лица

42 U.S.C. 247d-6d (i) (2), (3), (4), (6), (8) (A) и (B)

Лица, на которые распространяется действие данной Декларации, — это «производители», «дистрибьюторы», «разработчики программ», «квалифицированные лица», а также их должностные лица, агенты и сотрудники, как эти термины определены в Законе о PREP, и Соединенные Штаты.

Кроме того, я определил, что следующие дополнительные лица являются квалифицированными специалистами: (a) Любое лицо, уполномоченное в соответствии с мерами реагирования на чрезвычайные ситуации в области общественного здравоохранения и здравоохранения Органа, имеющего юрисдикцию, как описано в Разделе VII ниже, предписывать, управлять, доставлять, распространять или распространять Охваченные меры противодействия и их должностным лицам, агентам, сотрудникам, подрядчикам и добровольцам с печатным текстом после объявления чрезвычайной ситуации; (б) любое лицо

, уполномоченный предписывать, администрировать или распространять Охватываемые контрмеры или иным образом уполномочен выполнять действия в соответствии с Разрешением на использование в чрезвычайных ситуациях в соответствии с разделом 564 Закона о FD&C; и (c) любое лицо, уполномоченное назначать, применять или распределять Покрываемые контрмеры в соответствии с Разделом 564A Закона

Закон FD&C.

VI. Крытые меры противодействия

42 U.S.C. 247d-6b (c) (1) (B), 42 U.S.C. 247d-6d (i) (1) и (7)

Покрываемые контрмеры — это любые противовирусные, любые другие лекарства, любые биологические, любые диагностические, любые другие устройства или любые вакцины, используемые для лечения, диагностики, лечения, предотвращения или смягчения последствий COVID-19 или передачи SARS-CoV-2. или вирус, мутирующий от него, или любое устройство, используемое для введения любого такого продукта, и всех компонентов и составляющих материалов любого такого продукта.

Покрываемые контрмеры должны быть «квалифицированными продуктами для пандемии или эпидемии», или «мерами безопасности», или лекарствами, биологическими продуктами или устройствами, разрешенными для исследовательского или экстренного использования, как эти термины определены в Законе о PREP, Законе о FD&C и Закон об общественном здравоохранении.

VII. Ограничения на распространение

42 U.S.C. 247d-6d (a) (5) и (b) (2) (E)

Я определил, что иммунитет к ответственности предоставляется Защищаемым лицам только за Рекомендуемые действия, включающие Покрытые контрмеры, которые связаны с:

(a) Настоящие или будущие федеральные контракты, соглашения о сотрудничестве, гранты, другие сделки, межведомственные соглашения, меморандумы о взаимопонимании или другие федеральные соглашения; или

(b) Действия, разрешенные в соответствии с ответными мерами в области общественного здравоохранения и медицины Органа, обладающего юрисдикцией предписывать, применять, доставлять, распространять или распределять Охватываемые контрмеры после объявления чрезвычайной ситуации.

В настоящей Декларации термины «Власть, имеющая юрисдикцию» и «Объявление чрезвычайной ситуации» имеют следующие значения:

и. Орган, имеющий юрисдикцию, означает государственное учреждение или его представителя, которые имеют юридическую ответственность и полномочия для реагирования на инцидент, на основе политических или географических (, например, городских, графских, племенных, государственных или федеральных границ) или функциональных ( например, правоохранительные органы, общественное здравоохранение) диапазон или сфера полномочий.

ii. Объявление чрезвычайной ситуации означает любое заявление любого уполномоченного местного, регионального, государственного или федерального должностного лица о чрезвычайной ситуации, относящейся к событиям, которые указывают на немедленную необходимость администрирования и использования Охватываемых контрмер, за исключением федерального заявления в поддержку чрезвычайной ситуации. Разрешение на использование в соответствии с разделом 564 Закона о FD&C, если в Декларации не указано иное;

Я также определил, что иммунитет к ответственности предоставляется только лицам, планирующим государственные программы, только в той мере, в какой они получают Покрытые контрмеры добровольными средствами, такими как (1) пожертвование; (2) коммерческая продажа; (3) развертывание закрытых контрмер из федеральных запасов; или (4) развертывание пожертвованных, приобретенных или иным образом добровольно полученных Защищенных контрмер из государственных, местных или частных запасов.

VIII. Категория болезни, состояния здоровья или угрозы

42 U.S.C. 247d-6d (б) (2) (А)

Категория заболевания, состояния здоровья или угрозы, для которой я рекомендую администрирование или использование Покрываемых контрмер, — это COVID-19, вызванный SARS-CoV-2 или вирусом, мутирующим от него.

IX. Управление закрытыми контрмерами

42 U.S.C. 247d-6d (а) (2) (В)

Администрация закрытой контрмеры означает физическое обеспечение контрмер получателям или действия и решения, непосредственно относящиеся к государственной и частной доставке, распределению и выдаче контрмер получателям, управлению и функционированию программ противодействия или управлению и эксплуатации объектов для цель распространения и распределения контрмер.

X. Население

42 U.S.C. 247d-6d (а) (4), 247d-6d (b) (2) (C)

Популяция лиц включает любого человека, который применяет или применяет Покрытые контрмеры в соответствии с настоящей Декларацией.

Иммунитет к ответственности предоставляется производителям и дистрибьюторам независимо от того, используются ли контрмеры этим населением или применяются ли к ним; иммунитет к ответственности предоставляется лицам, планирующим программы, и квалифицированным лицам, когда контрмера используется или применяется к этой группе населения, или если планировщик программы или квалифицированное лицо могли разумно полагать, что получатель был из этой группы населения.

XI. Географический район

42 U.S.C. 247d-6d (а) (4), 247d-6d (б) (2) (D)

Иммунитет к ответственности предоставляется за администрирование или использование Покрытых контрмер без географических ограничений.

Иммунитет к ответственности предоставляется производителям и дистрибьюторам независимо от того, используются ли меры противодействия в любой указанной географической зоне или применяются ли они в ней; иммунитет к ответственности предоставляется лицам, планирующим программы, и квалифицированным лицам, когда контрмеры используются или применяются в любой обозначенной географической области, или если планировщик программы или квалифицированное лицо могли обоснованно полагать, что получатель находится в этой географической области.

XII. Эффективный период времени

42 U.S.C. 247д-6д (б) (2) (В)

Иммунитет к ответственности за покрываемые контрмеры посредством средств распространения, как определено в Разделе VII (a) настоящей Декларации, за исключением случаев, предусмотренных мерами общественного здравоохранения и медицинской помощи уполномоченного органа, и действует до 1 октября 2024 г.

Иммунитет к ответственности за покрываемые контрмеры, применяемые и применяемые в соответствии с общественным здравоохранением и медицинскими ответами уполномоченного органа, начинается с Декларации и длится до (1) последнего дня, когда Декларация о чрезвычайной ситуации вступает в силу, или (2) 1 октября, 2024 год, в зависимости от того, что произойдет раньше.

XIII. Дополнительный период действия

42 U.S.C. 247d-6d (b) (3) (B) и (C)

Я определил, что дополнительные 12 месяцев защиты ответственности являются разумными, чтобы позволить производителю (-ам) организовать решение о покрываемых контрмерах, включая возврат покрываемых контрмер производителю, а также для того, чтобы покрываемые лица предприняли такие другие действия как это необходимо для ограничения администрирования или использования Покрываемых контрмер.

Покрываемые контрмеры, полученные для SNS в течение периода действия настоящей Декларации, покрываются до даты их администрирования или использования в соответствии с распространением или выпуском из SNS.Начать печатную страницу 15203

XIV. Контрмеры Программа компенсации травм

42 U.S.C 247d-6e

Закон о PREP разрешает Программе компенсации за травмы (CICP) предоставлять льготы определенным лицам или имуществу лиц, получивших покрываемые серьезные физические травмы в результате применения или использования покрываемых контрмер, а также льготы для определенных лиц, переживших травму. лица, погибшие в результате применения или применения Покрытых контрмер.Причинно-следственная связь между контрмерой и серьезным физическим повреждением должна быть подтверждена убедительными, надежными, действительными, медицинскими и научными доказательствами, чтобы лицо могло быть рассмотрено для получения компенсации. CICP находится в ведении Управления ресурсов и служб здравоохранения при Министерстве здравоохранения и социальных служб. Информацию о CICP можно получить по бесплатному телефону 1-855-266-2427 или http://www.hrsa.gov/ cicp /.

XV.Поправки

42 U.S.C. 247д-6д (б) (4)

Поправки к этой Декларации будут опубликованы в Федеральном реестре , если это необходимо.

42 U.S.C. 247д-6д.

Датировано: 10 марта 2020 г.

Алекс М. Азар II,

Министр здравоохранения и социальных служб.

[FR Док.2020-05484 Подано 3-12-20; 16:15]

КОД СЧЕТА P

Филогенетический сетевой анализ геномов SARS-CoV-2

Значимость

Это филогенетическая сеть геномов SARS-CoV-2, взятых из образцов со всего мира. Эти геномы тесно связаны и подвергаются эволюционному отбору в своих человеческих хозяевах, иногда с параллельными эволюционными событиями, то есть одна и та же вирусная мутация возникает у двух разных человеческих хозяев. Это делает филогенетические сети, основанные на признаках, предпочтительным методом реконструкции их эволюционных путей и генома их предков в организме человека-хозяина.Сетевой метод использовался примерно в 10 000 филогенетических исследований различных организмов и в основном известен для реконструкции доисторических перемещений населения и для экологических исследований, но менее широко используется в области вирусологии.

Abstract

В филогенетическом сетевом анализе 160 полных геномов коронавируса 2 (SARS-Cov-2) тяжелого острого респираторного синдрома человека мы находим три центральных варианта, отличающихся аминокислотными изменениями, которые мы назвали A, B и C. , причем A является наследственным типом в соответствии с коронавирусом внешней группы летучих мышей.Значительное количество типов A и C встречается за пределами Восточной Азии, то есть у европейцев и американцев. Напротив, тип B является наиболее распространенным типом в Восточной Азии, и его предковый геном, по-видимому, не распространился за пределы Восточной Азии без предварительной мутации в производные типы B, что указывает на эффекты основателя или иммунологическую или экологическую устойчивость против этого типа за пределами Азии. Сеть точно отслеживает маршруты заражения для задокументированных случаев коронавирусной болезни 2019 (COVID-19), указывая на то, что филогенетические сети также могут быть успешно использованы для отслеживания недокументированных источников инфекции COVID-19, которые затем могут быть помещены в карантин для предотвращения повторного распространения болезни. по всему миру.

Казалось, что поиск происхождения человека сделал шаг вперед с публикацией глобального дерева митохондриальной ДНК человека (1). Однако вскоре выяснилось, что метод построения дерева не способствует однозначной интерпретации данных. Это мотивировало развитие в начале 1990-х годов методов филогенетической сети, которые позволяют визуализировать множество оптимальных деревьев (2, 3). Этот сетевой подход, основанный на данных о митохондриях и Y-хромосоме, позволил нам реконструировать доисторические перемещения населения, колонизировавшие планету (4, 5).Филогенетический сетевой подход с 2003 года нашел применение в реконструкции языковой предыстории (6). Настало время применить филогенетический сетевой подход к вирусологическим данным, чтобы изучить, как этот метод может способствовать пониманию эволюции коронавируса.

В начале марта 2020 года база данных GISAID (https://www.gisaid.org/) содержала подборку из 253 полных и частичных геномов коронавируса 2 (SARS-CoV-2) из ​​253 полных и частичных геномов, предоставленных клиницистами и исследователями из по всему миру с декабря 2019 года.Чтобы понять эволюцию этого вируса в организме человека и помочь в отслеживании путей заражения и разработке превентивных стратегий, мы представляем здесь филогенетическую сеть из 160 в основном полных геномов SARS-Cov-2 (рис. 1).

Филогенетическая сеть из 160 геномов SARS-CoV-2. Узел A представляет собой корневой кластер, полученный с помощью изолята коронавируса летучих мышей ( R. affinis ) BatCoVRaTG13 из провинции Юньнань. Площадь круга пропорциональна количеству таксонов, а каждая выемка на звеньях представляет собой мутированное положение нуклеотида.Рассматриваемый диапазон последовательностей составляет от 56 до 29 797 с нумерацией положений нуклеотидов (np) в соответствии с эталонной последовательностью Wuhan 1 (8). Были использованы алгоритм объединения медианы (2) и алгоритм Штайнера (9), оба реализованные в программном пакете Network5011CS (https://www.fluxus-engineering.com/), с параметром epsilon, установленным в ноль, генерируя эта сеть содержит 288 самых экономных деревьев с длиной 229 мутаций. Ретикуляции в основном вызваны повторяющимися мутациями в np11083.161 таксон (160 вирусов человека и один вирус летучих мышей) дает 101 отдельную геномную последовательность. Филогенетическая диаграмма доступна для детального изучения в формате плаката A0 ( SI, приложение , рис. S5) и в бесплатных файлах загрузки Сети.

Zhou et al. (7) недавно сообщили о тесно связанном коронавирусе летучих мышей с 96,2% сходства последовательностей с вирусом человека. Мы используем этот вирус летучей мыши как внешнюю группу, в результате чего корень сети помещается в кластер родословных, который мы обозначили как «A.В целом сеть, как и ожидалось в условиях продолжающейся вспышки, показывает, что наследственные вирусные геномы существуют вместе с их недавно мутировавшими дочерними геномами.

Есть два подкластера A, которые различаются синонимичной мутацией T29095C. В субкластере Т-аллеля четыре человека из Китая (из южной прибрежной китайской провинции Гуандун) несут наследственный геном, в то время как три японских и два американских пациента отличаются от него рядом мутаций. Сообщается, что эти американские пациенты ранее проживали в предполагаемом источнике вспышки в Ухане.Подкластер C-аллеля имеет относительно длинные мутационные ветви и включает пять особей из Ухани, двое из которых представлены в предковом узле, и восемь других жителей Восточной Азии из Китая и соседних стран. Примечательно, что почти половина (15/33) типов в этом подкластере, однако, находится за пределами Восточной Азии, в основном в Соединенных Штатах и ​​Австралии.

Два производных узла сети поражают с точки зрения количества индивидов, включенных в узловой тип и в мутационные ветви, исходящие от этих узлов.Мы обозначили эти филогенетические кластеры B и C.

Для типа B все, кроме 19 геномов типа B, были взяты в Ухань ( n, = 22), в других частях восточного Китая ( n = 31). , а иногда и в соседних странах Азии ( n = 21). За пределами Восточной Азии 10 B-типов были обнаружены в вирусных геномах из США и Канады, один — в Мексике, четыре — во Франции, два — в Германии и по одному — в Италии и Австралии. Узел B происходит от A в результате двух мутаций: синонимичной мутации T8782C и несинонимичной мутации C28144T, меняющей лейцин на серин.Кластер B поражает своей длиной мутационных ветвей: в то время как наследственный тип B монополизирован (26/26 геномов) жителями Восточной Азии, каждый отдельный (19/19) геном B-типа за пределами Азии претерпел мутации. Это явление, по-видимому, не связано с месячным лагом и скоростью сопутствующих мутаций, воздействующих на вирусный геном до того, как он распространился за пределы Китая (набор данных S1, дополнительная таблица 2). Сложный сценарий основателя — одна из возможностей, и стоит рассмотреть другое объяснение, заключающееся в том, что наследственный уханьский вирус B-типа иммунологически или экологически адаптирован к значительной части населения Восточной Азии и, возможно, потребуется мутировать, чтобы преодолеть устойчивость за пределами Восточной Азии.

Тип C отличается от своего родительского типа B несинонимичной мутацией G26144T, которая изменяет глицин на валин. В наборе данных это основной европейский тип ( n = 11) с представителями во Франции, Италии, Швеции и Англии, а также в Калифорнии и Бразилии. Он отсутствует в выборке из материкового Китая, но очевиден в Сингапуре ( n = 5), а также обнаружен в Гонконге, Тайване и Южной Корее.

Одним из практических приложений филогенетической сети является реконструкция путей заражения там, где они неизвестны и представляют риск для здоровья населения.В качестве иллюстраций могут служить следующие случаи, когда история заражения хорошо документирована ( SI Приложение ). 25 февраля 2020 года сообщалось, что первый бразилец заразился после визита в Италию, и сетевой алгоритм отражает это с помощью мутационной связи между итальянским и его бразильским вирусным геномом в кластере C ( SI Приложение , рис. S1 ). В другом случае мужчина из Онтарио приехал из Ухани в центральном Китае в Гуандун на юге Китая, а затем вернулся в Канаду, где он заболел, и 27 января 2020 года у него был окончательно диагностирован коронавирус 2019 (COVID-19).В филогенетической сети ( SI Приложение , рис. S2) его вирусный геном разветвляется от реконструированного предкового узла с производными вариантами вируса в Фошане и Шэньчжэне (оба в провинции Гуандун), что согласуется с его историей путешествий. Его вирусный геном теперь сосуществует с геномами других инфицированных жителей Северной Америки (одного канадца и двух калифорнийцев), которые, очевидно, имеют общую вирусную генеалогию. Случай единственного мексиканского вирусного генома в сети — это задокументированная инфекция, диагностированная 28 февраля 2020 года у мексиканского путешественника в Италию.Сеть не только подтверждает итальянское происхождение мексиканского вируса ( SI Приложение , рис. S3), но также подразумевает, что этот итальянский вирус произошел от первого задокументированного заражения в Германии 27 января 2020 года у сотрудника, работающего на Webasto. компании в Мюнхене, которая, в свою очередь, заразилась инфекцией от китайского коллеги в Шанхае, которого навестили ее родители из Ухани. Это вирусное путешествие из Ухани в Мексику, продолжающееся месяц, задокументировано 10 мутациями в филогенетической сети.

Эта вирусная сеть является моментальным снимком ранних стадий эпидемии до того, как филогения затмевается последующей миграцией и мутацией. Может возникнуть вопрос, можно ли закрепить вирусную эволюцию на этой ранней стадии, используя в качестве корня самый старый из доступных образцов генома. Однако, как показано в Приложении SI , рис. S4, первый вирусный геном, образец которого был взят 24 декабря 2019 года, уже далек от корневого типа в соответствии с корнями внешней группы коронавируса летучих мышей.

Описанные коровые мутации были подтверждены множеством участвующих лабораторий и платформ секвенирования и могут считаться надежными. На филогеографические паттерны в сети потенциально влияют характерные миграционные истории, события основателей и размер выборки. Тем не менее, было бы разумно рассмотреть возможность того, что мутационные варианты могут модулировать клиническую картину и распространение болезни. Представленная здесь филогенетическая классификация может использоваться для исключения или подтверждения таких эффектов при оценке клинических и эпидемиологических исходов инфекции SARS-CoV-2, а также при разработке лечения и, в конечном итоге, вакцин.

Материалы и методы

Глобальная инициатива по обмену данными о птичьем гриппе (GISAID) была основана в 2006 году, а с 2010 года ее принимает Федеральное министерство продовольствия, сельского хозяйства и защиты потребителей Германии. GISAID также стал репозиторием коронавируса с декабря 2019 года. По состоянию на 4 марта 2020 года, точка отсечения для нашего филогенетического анализа, база данных GISAID (https://www.gisaid.org/) собрала 254 генома коронавируса, выделенных от 244 человек. , девять китайских ящеров и одна летучая мышь Rhinolophus affinis (BatCoVRaTG13 из провинции Юньнань, Китай).Последовательности депонированы 82 лабораториями, перечисленными в наборе данных S1, дополнительная таблица 1. Хотя SARS-CoV-2 является РНК-вирусом, депонированные последовательности обычно находятся в формате ДНК. Наше первоначальное согласование подтвердило более ранний отчет Чжоу и др. (7), что последовательности коронавируса панголина плохо консервативны по отношению к вирусу SARS-CoV-2 человека, в то время как коронавирус летучих мышей показал сходство последовательностей 96,2% в нашем анализе, что согласуется с 96,2%, опубликованными Zhou et al.Мы отказались от частичных последовательностей и использовали только самые полные геномы, которые мы выровняли с полным эталонным геномом Wu et al. (8) содержащий 29 903 нуклеотида. Наконец, для обеспечения сопоставимости мы усекли боковые стороны всех последовательностей до согласованного диапазона от 56 до 29 797 с нумерацией положений нуклеотидов в соответствии с эталонной последовательностью Ухань 1 (8). Лабораторные коды полученных 160 последовательностей и последовательностей коронавируса летучих мышей перечислены в наборе данных S1, дополнительная таблица 2 (этикетки изолятов коронавируса).

160 последовательностей коронавируса человека содержали ровно 100 различных типов. Мы добавили к данным коронавирус летучих мышей в качестве внешней группы, чтобы определить корень внутри филогении. Филогенетический сетевой анализ проводился с помощью пакета Network 5011CS, который включает, помимо других алгоритмов, алгоритм медианного соединения сети (3) и алгоритм дерева Штейнера для выявления наиболее экономичных деревьев в сложных сетях (9). Мы закодировали пробелы в соседних нуклеотидах как единичные делеции (эти делеции редки, длиной до 24 нуклеотидов и в основном в рамке считывания аминокислот) и обработали данные с параметром эпсилон, установленным на ноль, и выполнили исследовательский прогон, установив параметр epsilon равным 10.Обе настройки дали сеть с низкой сложностью. Затем алгоритм дерева Штейнера был запущен в обеих сетях и дал идентичный результат: самые экономные деревья в сети имели длину 229 мутаций. Структуры обеих сетей были очень похожи, с настройкой epsilon 10, обеспечивающей дополнительный прямоугольник между кластерами A и B. Выходные данные сети были аннотированы с помощью параметра Network Publisher, чтобы указать географические регионы, время сбора образцов и номенклатуру кластера.

Доступность данных.

Нуклеотидные последовательности геномов SARS-CoV-2, используемые в этом анализе, доступны после бесплатной регистрации в базе данных GISAID (https://www.gisaid.org/). Программный пакет Network5011 и сетевые файлы коронавируса доступны как условно-бесплатное ПО на веб-сайте Fluxus Technology (https://www.fluxus-engineering.com/).

Благодарности

Мы с благодарностью выражаем признательность авторам и лабораториям, создавшим и представившим последовательности из базы данных GISAID EpiFlu ™, на которой основано это исследование.Мы благодарны Тревору Бедфорду (GISAID) за предоставленные инструкции и советы по базе данных. Таблица участников доступна в наборе данных S1, дополнительная таблица 1. Мы благодарим Арне Рёля за оценку сети.

Сноски

• Автор: П.Ф. и М.Ф. проведенное исследование; П.Ф., Л.Ф. и М.Ф. проанализированные данные; ПФ. и М.Ф. проведен статистический анализ; П.Ф., С.Р. и М.Ф. написал статью; и C.R. написали Введение.

• Рецензенты: Т.К., Католикский университет Лёвена; и C.S., Университетский медицинский центр Гамбург-Эппендорф.

• Авторы заявляют об отсутствии конкурирующей заинтересованности.

• Эта статья содержит вспомогательную информацию в Интернете по адресу https://www.pnas.org/lookup/suppl/doi:10.1073/pnas.2004999117/-/DCSupplemental.

• Copyright © 2020 Автор (ы). Опубликовано PNAS.

Сколько нам нужно прожить, прежде чем мы обретем собственную жизнь?

Пермь Дж.2013 Весна; 17 (2): 44–48.

Abstract

Справочная информация:

Эмпирическое исследование, связанное с Kaiser Permanente и Центрами по контролю и профилактике заболеваний, неблагоприятным опытом детства (ACE). Исследование показало, что ACE связаны с рядом негативных исходов во взрослом возрасте, включая нарушения физического и психического здоровья. и агрессивное поведение.

Методы:

Субъекты из 4 различных групп правонарушителей (N = 151), которые были направлены на лечение в амбулаторную клинику в Сан-Диего, Калифорния, после осуждения в уголовном суде, заполнили анкету ACE.Группы (несексуальные жестокие обращения с детьми, преступники, совершившие домашнее насилие, сексуальные преступники и сталкеры) сравнивались по частоте возникновения АПФ, и сравнения проводились между групповыми правонарушителями и нормативной выборкой.

Результаты:

Результаты показали, что группа правонарушителей сообщила о почти в четыре раза больше нежелательных явлений в детстве, чем нормативная выборка взрослых мужчин. Восемь из десяти событий были обнаружены на значительно более высоком уровне среди криминального населения. Кроме того, осужденные сексуальные преступники и лица, совершающие жестокое обращение с детьми, чаще сообщали о сексуальном насилии в детстве, чем другие типы преступников.

Выводы:

На основе обзора литературы и текущих результатов преступное поведение может быть добавлено к множеству отрицательных результатов, связанных с оценками в вопроснике ACE. Детские невзгоды связаны со взрослой преступностью. Мы полагаем, что для снижения криминального рецидива лечебные вмешательства должны быть сосредоточены на последствиях раннего жизненного опыта.

Введение

В 1916 году Зигмунд Фрейд писал:

Ассоциации пациентов вернулись со сцены для объяснения, к более раннему опыту, и это заставило анализ, который должен был исправить настоящее, заняться прошлым.Это регрессивное направление стало важной характеристикой анализа. Было доказано, что психоанализ не может прояснить ничего актуального, кроме как вернуться к чему-то в прошлом. 1

С 1980-х годов Kaiser Permanente (KP) и Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сотрудничали для накопления обширной базы данных информации, относящейся к историям жизни городских жителей среднего класса. пациентов, застрахованных КП в Сан-Диего, Калифорния.В течение 2 периодов сбора данных (с конца 1995 г. до середины 1996 г. и с середины до конца 1997 г.) более 17 000 пациентов заполнили и отправили анкету, отправленную по почте (см. Врезку: Анкета по неблагоприятным детским переживаниям). В анкете запрашивалась информация о неблагоприятных переживаниях в детстве (ACE), связанных с жестоким обращением, (эмоциональным, физическим и сексуальным), пренебрежением, (эмоциональным и физическим — задавали только испытуемым 1997 года) и семейной дисфункцией (a избитая мать, отказ от родителей или переживание в семье злоупотребляющего психоактивными веществами, психически больного или заключенного в тюрьму члена семьи) — в детстве, что определяется как произошедшее до 18-летия субъекта.2 Эта база данных использовалась в нескольких важных исследованиях.

Анкета неблагоприятного детского опыта

До вашего 18-летия:

1. Был ли родитель или другой взрослый в семье часто или очень часто … Ругался, оскорблял, унижал или унижал вас? или Действовать так, чтобы вы боялись получить физическую травму?

   ______ Да ______ Нет Если да, введите 1

2. Родитель или другой взрослый в доме часто или очень часто … Толкал, хватал, шлепал или бросал что-нибудь в вас? Или когда-нибудь ударил вас так сильно, что у вас остались следы или были травмы?

   ______ Да ______ Нет Если да, введите 1

3. Был ли взрослый или человек старше вас на 5 лет… Прикасался к вам или ласкал вас или заставлял ли вы касаться его тела сексуальным путем? Или попытаться вступить с вами в оральный, анальный или вагинальный половой акт?

   ______ Да ______ Нет Если да, введите 1

4. Вы, , часто или очень часто, чувствовали, что… Никто в вашей семье не любил вас или считал вас важным или особенным? или Ваши семьи не заботились друг о друге, не чувствовали себя ближе друг к другу и не поддерживали друг друга?

   ______ Да ______ Нет Если да, введите 1

5. Вы, , часто или очень часто, чувствовали, что … Вам не хватало еды, вам приходилось носить грязную одежду и вам некому было защитить? или Ваши родители были слишком пьяны или под кайфом, чтобы позаботиться о вас или отвезти вас к врачу, если вам это нужно?

   ______ Да ______ Нет Если да, введите 1

6. Был ли биологический родитель когда-либо потерянным для вас из-за развода, отказа или по другой причине?

   ______ Да ______ Нет Если да, введите 1

7. Ваша мать или мачеха часто или очень часто толкали, хватали, шлепали или в нее что-то бросали? Или Иногда, часто или очень часто били ногой, кусали, били кулаком или чем-то твердым? Или когда-либо неоднократно били по крайней мере в течение нескольких минут или угрожали пистолетом или ножом?

   ______ Да ______ Нет Если да, введите 1

8. Проживали ли вы с кем-нибудь, кто злоупотреблял алкоголем или алкоголем, или употреблял уличные наркотики?

   ______ Да ______ Нет Если да, введите 1

9. Был ли член домохозяйства депрессивным или психически больным или пытался ли член домохозяйства покончить жизнь самоубийством?

   ______ Да ______ Нет Если да, введите 1

10. Был ли член семьи в тюрьме?

    ______ Да ______ Нет Если да, введите 1

Неблагоприятные детские переживания и болезни

В раннем исследовании с участием более 9000 участников Фелитти и др. 3 оценили наличие 10 факторов риска — курение, ожирение, отсутствие физической активности, депрессия, попытки суицида, алкоголизм, наркомания, злоупотребление наркотиками со стороны родителей, беспорядочные половые связи (50 или более партнеров) и наличие в анамнезе заболеваний, передающихся половым путем, — связанных с заболеваемостью в США.Они дополнительно исследовали 7 болезненных состояний — ишемическая болезнь сердца, рак, инсульт, хронический бронхит или эмфизема, диабет, гепатит или желтуха и переломы скелета — связанных со смертностью. Авторы сравнили баллы по опроснику ACE (по 1 «баллу» за каждую категорию самопровозглашенного неблагоприятного опыта) с сообщениями пациентов о рискованном поведении и заболеваниях. Была обнаружена дифференцированная взаимосвязь между количеством неблагоприятных переживаний, о которых сообщалось в детстве, и всеми 10 видами рискованного поведения.Кроме того, субъекты, которые сообщили о 4 или более категориях неблагоприятных переживаний в детстве, по сравнению с субъектами, получившими 0 баллов по анкете, имели в 2,5 раза больше шансов заразиться болезнями, передающимися половым путем, и более чем в 3 раза чаще имели 50 или несколько половых партнеров. Субъекты с 4 или более негативными детскими событиями также почти в 5 раз чаще страдали депрессивным эпизодом за 12 предшествующих месяцев, в два раза чаще курили сигареты, более чем в 7 раз чаще считали себя «алкоголиками» и 12 раз больше вероятности попытки самоубийства.Для 5 из 7 болезненных состояний (за исключением инсульта и диабета) была выявлена ​​такая же степень зависимости «доза-ответ» (p <0,05).

Образец КП также использовался для демонстрации связи между АПФ и одним из наиболее серьезных симптомов психического расстройства: галлюцинациями. Более 17 000 испытуемых ответили как на анкету ACE, так и на вопрос: «Были ли у вас когда-нибудь или у вас были галлюцинации (видели, нюхали или слышали то, чего на самом деле не было)?» Детская травма, определенная с помощью опросника ACE, была сильно связана с распространенностью галлюцинаций; повышен риск галлюцинаций 1.От 2 до 2,5 раз при наличии любой категории негативного опыта в детстве3.

В статье, посвященной исключительно употреблению наркотиков, было обнаружено, что 4 человека, набравшие высокие баллы по опроснику ACE, подвергаются значительно более высокому риску компульсивного употребления наркотиков. агенты изучали. По сравнению с субъектами, получившими 0 баллов в анкете (т.е. теми, кто отрицал неблагоприятные переживания в детстве), субъекты, получившие оценку 6, в 2,5 раза чаще сообщали об употреблении сигарет в настоящее время и в 46 раз чаще сообщали об употреблении наркотиков внутривенно.Те, кто набрал 4 или больше баллов, в 5 раз чаще сообщали, что считают себя «алкоголиками». Все результаты были значимыми на уровне p <0,001. Таким образом, существует сильная, ступенчатая и дифференцированная взаимосвязь между количеством категорий негативных событий, от которых человек страдает в детстве, и наличием физических заболеваний, психических расстройств и злоупотребления психоактивными веществами во взрослом возрасте. А как насчет насилия?

Неблагоприятный детский опыт и насилие

В недавней статье исследовалась взаимосвязь между нежелательными явлениями в детстве, о которых сообщают сами люди, и типами агрессивного поведения в подростковом возрасте.5 Используя данные 2007 года из опроса студентов Миннесоты, на выборке из 136 549 учащихся 6, 9 и 12 классов, авторы определили 6 различных категорий неблагоприятных факторов, которые были включены в вопросы. Они были разделены по признакам злоупотреблений, — физических и сексуальных (сексуальное насилие, происходящее внутри или вне семьи) — и семейной дисфункции, — злоупотребления алкоголем или наркотиками в семье, а также опыта наблюдения за физическим насилием внутри семьи. Затем испытуемых просили назвать их историю причастности к 5 различным видам насилия: правонарушения, издевательства, физические драки, насилие на свиданиях и ношение оружия на территории школы.

Для каждого идентифицированного негативного события был повышенный риск насилия среди субъектов мужского пола, от 35% до 144%. Например, мальчики в 45 раз чаще прибегали к насилию при свиданиях (определяемому угрозами, физическим или сексуальным насилием над романтическим партнером) в подростковом возрасте, когда к ним приставал член семьи в детстве, и в 26 раз чаще. делают это, когда они подверглись сексуальному насилию со стороны лица, не являющегося членом семьи.5 Эти результаты, которые прочно связывают историю сексуального насилия с насилием, включая сексуальное насилие, в более позднем возрасте, перекликаются с результатами метааналитического исследования, которое обнаружило, что этот взрослый сексуальные преступники мужского пола были более чем в 3 раза чаще подвергались сексуальному насилию в детстве по сравнению с несексуальной (но криминальной) группой сравнения.6

Была также исследована связь между 3 типами негативных событий в детстве и совершением насилия со стороны интимного партнера десятилетиями позже во взрослом возрасте.7 Эти авторы обнаружили, что 3 неблагоприятных опыта (физическое насилие, сексуальное насилие, взросление с избитой матерью) были в значительной степени связаны с совершением насилия со стороны интимного партнера в более позднем возрасте, и что переживание любого одного события увеличивало риск последующего совершения преступления на 60–70%. Что характерно, мальчикам, которые подверглись сексуальному насилию в возрасте до 12 лет, было почти 3 года.В 5 раз больше шансов вступить в более позднее насилие с романтическим партнером. Те испытуемые, которые в детстве одобряли все три неблагоприятных переживания, почти в 4 раза чаще подвергались насилию со стороны интимного партнера, чем взрослые.

Эти результаты указывают на сильную положительную связь между АПФ и различными формами патологии, включая агрессивное поведение, в более позднем возрасте. Настоящее исследование исследует этот вопрос дальше, определяя, может ли ACE, определяемый и измеренный с помощью вопросника ACE, быть связан с антиобщественным поведением среди преступного населения.

Методы

Выборка состояла из 151 взрослого правонарушителя мужского пола, которым суд предписал пройти амбулаторное психологическое лечение после осуждения в уголовном суде Сан-Диего, Калифорния. Их преступления были связаны с домашним насилием, преследованием, физическим насилием над детьми, общим насилием и сексуальными отклонениями. Из этих субъектов 35 (23,2%) были классифицированы как несексуальные жестокие обращения с детьми; 45 (29,8%) были отнесены к категории лиц, совершивших насилие в семье; 61 (40,4%) были сексуальными преступниками, а 10 (6.6%) были сталкерами. Криминальные категории не пересекались внутри субъектов, и я (JAR) или обученные мной стажеры обеспечивали лечение. Правонарушителям была предложена возможность заполнить анкету ACE во время лечения. Примерно 85% правонарушителей, проходящих лечение, согласились заполнить анкету; таким образом, это была удобная выборка большей группы правонарушителей, получающих лечение в клинике.

Помимо индивидуального рассмотрения категорий ACE, согласно Фелитти и др. 3, на основе оценок ACE были сформированы две группы.Те, кто набрал четыре или более баллов, были помещены в группу с высокими оценками, тогда как те, кто набрал меньше четырех, были отнесены к группе с низкими оценками. Баллы по опроснику ACE из текущей выборки сравнивались с баллами, указанными для мужчин в нормативной выборке, полученной от CDC.8 Кроме того, различные группы правонарушителей сравнивались как с точки зрения типов ACE, о которых они сообщили, так и с точки зрения их общего ACE. оценки.

Все анализы проводились с использованием программного обеспечения для статистического анализа (Статистическая программа для социальных наук, версия 18, SPSS Inc, Чикаго, Иллинойс).

Результаты

В среднем, выборка сообщила 3,73 (стандартное отклонение, 2,69) категории ACE с модальным значением 3. Отображает результаты для текущей выборки и сравнивает их с нормативными результатами CDC8 и Felitti et al. .3 Как видно из Таблицы, в целом были различия между двумя популяциями на всех уровнях, за исключением значения 2, для которого процент сообщений о 2 негативных событиях был по существу равным. Правонарушители сообщили о более высоких уровнях АПФ в целом, чем нормативная популяция, и с меньшей вероятностью сообщили об отсутствии АПФ.

Таблица 1

Оценка неблагоприятного детского опыта (ACE) и сравнение с нормативной выборкой

Для сравнения между группами правонарушителей результаты отображаются в формате. Общая разница в количестве АПФ в группах χ ² (12) = 26.60, р = 0,009. Изучение стандартизированных остатков показывает, что больше сексуальных преступников сообщили о 4 или более АПФ, чем насильники в отношении детей, в то время как правонарушители, совершившие насилие в семье, с большей вероятностью сообщили об отсутствии АПФ, чем сексуальные преступники.

Таблица 2

Количество неблагоприятных детских переживаний (ПДД) по типу правонарушителя

отображает частоту каждого типа ACE в текущей выборке, а также данные из нормативной выборки для сравнения. Сравнение показывает, что, за исключением эмоционального и физического пренебрежения, все типы ACE были более распространены в выборке правонарушителей, чем в нормативной выборке. Это особенно актуально для предметов ACE физического насилия и родительской преступности.

Таблица 3

Типы неблагоприятных детских переживаний (ОДЗ) в сравнении с нормативными данными

Сравнения между группами правонарушителей с точки зрения частоты различных ОАП показывают, что единственное существенное различие заключается в распространенности сексуального насилия ().Стандартизированные остатки показывают, что у сексуальных преступников и насильников детей уровень сексуального насилия выше, чем ожидалось, тогда как у сталкеров этот показатель ниже, чем ожидалось. Интересно, что ни одна из этой последней группы не сообщала о сексуальном насилии.

Таблица 4

Типы неблагоприятных детских переживаний по типам правонарушителей ^a

Обсуждение

По сравнению с нормативной группой взрослых мужчин, мы обнаружили среди нашей группы преступников гораздо более высокий уровень травматических событий.То есть в четыре раза больше субъектов в нашей выборке подтвердили четыре или более неблагоприятных переживания в раннем возрасте. Каждое негативное событие, запрошенное анкетой ACE, за исключением истории пренебрежения, было обнаружено с гораздо большей частотой в историях наших правонарушителей.

Наши результаты поразительно схожи с результатами, касающимися негативных событий в историях других «проблемных» групп пациентов — страдающих ожирением, тех, кто ведет рискованное поведение, тех, кто страдает болезненными состояниями, тех, кто злоупотребляет психоактивными веществами, и тех, кто страдает психическими заболеваниями. .Очевидно, что в результате раннего опыта жестокого обращения происходит нечто драматическое. В случае преступного поведения может иметь место теория, согласно которой накопление неблагоприятного опыта в детстве снижает последующую способность человека формировать надежную привязанность к другим. В более раннем обзоре мы отметили более высокий уровень беспорядочных половых связей и заболеваемость венерическими заболеваниями среди тех, кто набрал 4 или более баллов в анкете ACE.3 Кроме того, мальчики, подвергшиеся сексуальному насилию, были в в 45 раз более вероятны в в свидании с насилием в подростковом возрасте, чем мальчики без такого анамнеза.5 Наконец, мальчики, подвергшиеся физическому или сексуальному насилию, или те, кто был свидетелем жестокого обращения со своими матерями в детстве, спустя десятилетия значительно чаще угрожали своим романтическим партнерам или подвергали их физическому насилию.7 Сексуальная распущенность, насилие со стороны интимного партнера и интимные отношения — угрозы партнеру также более часты. Для нас эти результаты предполагают, что у некоторых мальчиков сильно негативные чувства, вызванные плохим обращением со стороны их фигур привязанности, связаны либо с избеганием близости, либо с «утечкой» этих чувств в их интимные отношения в форме насилие.

В свете этих результатов, возможно, неудивительно, что модели лечения, основанные исключительно на «конкретном правонарушении», в которых мало внимания уделяется ранней жизни правонарушителей, показали незначительный эффект в снижении рецидивизма.9,10 (Напротив. заключение, см. Hanson et al. 11) Что в этих ранних событиях так разрушительно? Что в них приводит к таким трудностям? Мы считаем, что посредниками между неблагоприятным событием и исходом преступления являются нейробиологическая дисрегуляция и патология привязанности.В настоящее время существует множество эмпирической литературы, демонстрирующей регулирующее влияние социального опыта в раннем возрасте на развитие нервной системы — область исследований, получившая название «межличностная нейробиология». Переживания жестокого обращения, пренебрежения и различия в стилях воспитания являются основными путями, посредством которых окружающая среда влияет на работу мозга. Например, развитие гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси головного мозга строго социально регулируется в первые годы жизни у грызунов, 12 приматов, 13 и человека.14 Во второй статье, готовящейся к публикации, будет исследована связь между ранними невзгодами и дисрегуляцией по этой оси — гипокортизолизму и гиперкортизолизму (неопубликованные данные, 2012 г.). Затем нарушение регуляции гипоталамуса, гипофиза и надпочечников будет связано с развитием патологии привязанности, и будут изучены связи между патологией привязанности и преступным поведением. Мы считаем, что лечебные вмешательства, направленные на переменную результата (преступление), без попытки излечить эти нейробиологические раны, обречены на провал.Чтобы уменьшить преступное поведение, нужно вернуться к прошлому в лечении, как предупреждал нас Фрейд почти 100 лет назад. К счастью, существуют доказательства в поддержку как вмешательств на основе привязанности, направленных на нормализацию функционирования мозга15, так и эффективности психоаналитического лечения16.

Настоящее исследование ограничено использованием данных самоотчетов. Как и во всех подобных исследованиях, полагаться исключительно на самоотчет информанта присуща слабость. Однако важно отметить, что текущие результаты согласуются с общей литературой о побочных эффектах правонарушителей в детстве.6

Мы считаем, что лечебные вмешательства, направленные на переменную результата (преступление), без попытки излечить эти нейробиологические раны, обречены на провал.

В этой статье мы решили сосредоточиться на социологических объяснениях преступности в форме невзгод в детстве и мало внимания уделяли другим «причинам», например, нейробиологической дисфункции или взаимодействию между генетикой и суровой окружающей средой (например, непростой темперамент юного мальчика).Поскольку, насколько нам известно, вопросник ACE ранее не использовался с популяцией преступников, мы хотели, во-первых, просто продемонстрировать связь между количеством баллов в вопроснике и преступностью. Как мы уже упоминали, пишется следующая статья, посвященная нейробиологическим последствиям детской травмы.

Еще одним ограничением было широкое определение детства, используемое в вопроснике ACE. Может случиться так, что, например, неблагоприятные переживания в возрасте до шести лет будут иметь иные последствия, чем те, которые были испытаны позже.Такие возможные дифференциальные эффекты должны стать предметом будущих исследований.

Благодарности

Кэтлин Лауден, ELS, Louden Health Communications оказала помощь в редактировании.

Сноски

Заявление о раскрытии информации

Автор (ы) не имеет конфликта интересов, который необходимо раскрывать.

Более рациональное лечение

Как и все другие болезни, преступная болезнь лечится более рационально с помощью профилактики, чем с помощью лечебных методов.Разве законодатель не возьмется за руки практикующего врача и не попытается, даже жертвуя своими интересами, предотвратить болезни, которые он лечит?

— Джордж Франк Лидстон, 1858–1923, американский уролог

Ссылки

0501700108. [PubMed] [Google Scholar] 15. Дозье М., Бернард К., Бик Дж. Привязанность и биоповеденческое наверстывание: вмешательство на основе привязанности для матерей и их младенцев, употребляющих психоактивные вещества.В: Сучман Н.Е., Паджуло М., Мэйес Л.С., редакторы. Воспитание и зависимость от психоактивных веществ: подходы к вмешательству, связанные с развитием. Нью-Йорк, Нью-Йорк: издательство Оксфордского университета, США; 2013. 15 марта, в печати. [Google Scholar] Консультативный комитет по вакцинам и родственным биологическим продуктам

, Объявление о заседании от 17 сентября 2021 г. — 17.09.2021 — 17.09.2021

На этой странице

Обратите внимание, что из-за воздействия этой пандемии COVID-19 все участники встречи присоединятся к этому совещанию консультативного комитета через платформу онлайн-телеконференций.

Встреча онлайн-конференции будет доступна по следующему телефону:

Повестка дня
Презентации собрания будут прослушиваться, просматриваться, подписываться и записываться через платформу онлайн-телеконференций. Комитет соберется на открытом заседании, чтобы обсудить заявку Pfizer-BioNTech на дополнительную лицензию на биологические препараты для КОМИРНАТИИ на введение третьей дозы или «бустерной» дозы вакцины COVID-19 лицам в возрасте 16 лет и старше.

Материалы собрания
FDA намерено сделать справочные материалы доступными для общественности не позднее, чем за 2 рабочих дня до собрания. Если FDA не сможет разместить справочные материалы на своем веб-сайте до собрания, любые справочные материалы будут опубликованы во время заседания консультативного комитета, а дополнительные материалы будут размещены на веб-сайте FDA после заседания.

Материалы для этого собрания будут доступны на главной странице заседаний Консультативного комитета по вакцинам и родственным биологическим продуктам. . .

Встреча будет включать в себя слайд-презентации с аудиокомпонентами, которые позволят представить материалы в манере, максимально приближенной к личному заседанию консультативного комитета.

Информация об участии общественности
Заинтересованные лица могут представить данные, информацию или мнения, устно или письменно, по вопросам, находящимся на рассмотрении комитета.

FDA составляет список для общественного обсуждения этой встречи. Номер дела FDA-2021-N-0965

Дело закрывается 16 сентября 2021 года.Обращаем ваше внимание, что поздние и несвоевременные комментарии не рассматриваются. Электронные комментарии должны быть отправлены до 16 сентября 2021 г. включительно. Электронная система регистрации https://www.regulations.gov принимает комментарии до 23:59. По восточному времени в конце 16 сентября 2021 года. Комментарии, полученные почтой / ручной доставкой / курьером (для письменных / бумажных представлений), будут считаться своевременными, если они проштампованы по почте или квитанция о приемке службы доставки пришла на эту дату или ранее.

Комментарии, полученные не позднее 13 сентября 2021 г., будут переданы в комитет.Комментарии, полученные после 13 сентября 2021 г. и до 16 сентября 2021 г., будут приняты во внимание FDA. В случае отмены собрания FDA продолжит оценку любых соответствующих заявок, представленных материалов или информации и при необходимости рассмотрит любые комментарии, внесенные в список.

Вы можете отправлять следующие комментарии:

Электронные документы

• Федеральный портал электронного регулирования: https: //www.regulations.губ. Следуйте инструкциям по отправке комментариев. Комментарии, отправленные в электронном виде, включая вложения, на https://www.regulations.gov, будут помещены в список без изменений. Поскольку ваш комментарий будет обнародован, вы несете единоличную ответственность за то, чтобы ваш комментарий не содержал никакой конфиденциальной информации, которую вы или третье лицо не желаете публиковать, например, медицинскую информацию, ваш или чей-либо номер социального страхования или конфиденциальная бизнес-информация, например производственный процесс.Обратите внимание, что если вы включите свое имя, контактную информацию или другую информацию, которая идентифицирует вас в тексте своих комментариев, эта информация будет размещена на https://www.regulations.gov
• Если вы хотите отправить комментарий с конфиденциальной информацией, которую вы не хотите делать общедоступной, отправьте комментарий в письменном / бумажном виде и в подробном порядке (см. «Письменные / бумажные материалы» и «Инструкции» ).

Письменные / бумажные документы

• Почта / Доставка вручную / Курьер (для письменных / бумажных представлений): Сотрудники службы Dockets (HFA-305), Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, 5630 Fishers Lane, Rm.1061, Роквилл, Мэриленд 20852.
• Для письменных / бумажных комментариев, представленных персоналу управления документами, FDA опубликует ваш комментарий, а также любые вложения, за исключением предоставленной информации, помеченной и идентифицированной как конфиденциальная, если она представлена ​​в соответствии с подробным описанием в «Инструкциях».

Инструкции: Все полученные материалы должны включать номер дела FDA-2021-N-0965. для «Вакцины и родственные биологические продукты»; Уведомление о собрании; Создание публичного реестра; Запрос комментариев.»Полученные комментарии, поданные своевременно (см. АДРЕСА), будут помещены в список и, за исключением тех, которые представлены как« Конфиденциальные материалы », доступны для всеобщего просмотра на https://www.regulations.gov или в Управлении списками документов. Персонал с 9:00 до 16:00 с понедельника по пятницу, 240-402-7500.

• Конфиденциальные материалы — чтобы отправить комментарий с конфиденциальной информацией, которую вы не хотите делать общедоступной, отправляйте свои комментарии только в письменном / бумажном виде.Вы должны предоставить всего две копии. Одна копия будет включать информацию, которую вы считаете конфиденциальной, с пометкой в ​​заголовке или на титульном листе, в которой говорится: «ДАННЫЙ ДОКУМЕНТ СОДЕРЖИТ КОНФИДЕНЦИАЛЬНУЮ ИНФОРМАЦИЮ». FDA рассмотрит эту копию, включая заявленную конфиденциальную информацию, при рассмотрении комментариев. Вторая копия, в которой заявленная конфиденциальная информация будет отредактирована / затемнена, будет доступна для всеобщего просмотра и размещена на https://www.regulations.gov. Отправьте обе копии в отдел управления досье.Если вы не хотите, чтобы ваше имя и контактная информация были общедоступными, вы можете указать эту информацию на титульном листе, а не в тексте комментариев, и вы должны указать эту информацию как «конфиденциальную». Любая информация, помеченная как «конфиденциальная», не будет раскрыта, кроме как в соответствии с 21 CFR 10.20 и другими применимыми законами о раскрытии информации. Для получения дополнительной информации о том, как FDA размещает комментарии в публичных реестрах, см. 80 FR 56469, 18 сентября 2015 г. или доступ к информации по адресу: https: // www.govinfo.gov/content/pkg/FR-2015-09-18/pdf/2015-23389.pdf.

Досье: Для доступа к досье для чтения справочных документов или полученных электронных и письменных / бумажных комментариев перейдите на https://www.regulations.gov и вставьте номер досье, указанный в скобках в заголовке этого документа, в поле «Поиск» и следуйте подсказкам и / или перейдите к сотрудникам службы управления документами, 5630 Fishers Lane, Rm. 1061, Роквилл, Мэриленд 20852, 240-402-7500.

ДЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ ОБРАЩАЙТЕСЬ: Прабхакара Атрейя или Кэтлин Хейс, Центр оценки и исследований биологических препаратов, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, 10903 New Hampshire Ave., Корп. 71, ком. 6306, Silver Spring, MD 20993-0002, 240-818-7798, по электронной почте [email protected]; или информационная линия Консультативного комитета FDA, 1-800-741-8138 (301-443-0572 в районе Вашингтона, округ Колумбия). Уведомление в Федеральном реестре об изменениях в последнюю минуту, влияющих на ранее объявленное заседание консультативного комитета, не всегда может быть опубликовано достаточно быстро, чтобы предоставить своевременное уведомление. Поэтому вам всегда следует проверять веб-сайт Агентства по адресу https://www.fda.gov/advisory-committees и прокручивать вниз до соответствующей ссылки на совещание консультативного комитета или звонить на информационную линию консультативного комитета, чтобы узнать о возможных изменениях, прежде чем присоединиться к совещанию. .

17 сентября 2021 г. устные выступления общественности будут запланированы примерно на 12:30. Восточное время и 13:30 вечера. По восточному времени.

Лица, заинтересованные в проведении официальных устных презентаций, должны уведомить [email protected] и представить краткое изложение общего характера доказательств или аргументов, которые они хотят представить, имена и адреса предполагаемых участников, а также указание приблизительное время, требуемое для проведения презентации не позднее 13 сентября 2021 г.

Время, отведенное для каждой презентации, может быть ограничено. Если количество зарегистрированных лиц, желающих выступить, больше, чем может быть разумно размещено во время запланированных открытых публичных слушаний, FDA может провести лотерею для определения выступающих для запланированных открытых публичных слушаний. Контактное лицо уведомит заинтересованных лиц об их запросе на выступление до 14 сентября 2021 года .

Информация о веб-трансляции
CBER планирует организовать бесплатную прямую веб-трансляцию заседания Консультативного комитета по вакцинам и связанным с ними биологическим продуктам.Если есть случаи, когда трансляция интернет-трансляции не удалась; Персонал постарается восстановить передачу как можно скорее.

Встреча онлайн-конференции будет доступна по следующим ссылкам:

Контактная информация

• Прабхакара Атрейя или Кэтлин Хейс: [email protected]
• Информационная линия Консультативного комитета FDA: 1-800-741-8138 (301-443-0572 в районе Вашингтона, округ Колумбия) Пожалуйста, позвоните по информационной линии для получения последней информации об этой встрече.
• По вопросам прессы обращайтесь в Управление по связям со СМИ по телефону [email protected] или 301-796-4540.

Уведомление в Федеральном реестре об изменениях в последнюю минуту, влияющих на ранее объявленное заседание консультативного комитета, не всегда может быть опубликовано достаточно быстро, чтобы своевременно уведомить об этом. Поэтому вам всегда следует проверять главную страницу собрания или звонить на горячую линию / телефонную линию соответствующего консультативного комитета, чтобы узнать о возможных изменениях, прежде чем приходить на собрание.

FDA стремится к упорядоченному проведению заседаний консультативного комитета. Посетите наш веб-сайт, чтобы узнать о процедурах общественного поведения во время заседаний консультативного комитета.

Уведомление об этом собрании дается в соответствии с Законом о Федеральном консультативном комитете (5 U.S.C. app. 2).

Официальное уведомление FR

Уведомление в Федеральном реестре об изменениях в последнюю минуту, влияющих на ранее объявленное заседание консультативного комитета, не всегда может быть опубликовано достаточно быстро, чтобы своевременно уведомить об этом.Поэтому вам всегда следует проверять веб-сайт агентства или звонить уполномоченному федеральному должностному лицу комитета (см. Контактную информацию), чтобы узнать о возможных изменениях, прежде чем приходить на собрание.

Сообщаем лицам, посещающим заседания консультативного комитета FDA, что агентство не несет ответственности за обеспечение доступа к электрическим розеткам. FDA приветствует присутствие общественности на заседаниях консультативного комитета и приложит все усилия для размещения людей с ограниченными возможностями.Если вам требуется приспособление из-за инвалидности, пожалуйста, свяжитесь с уполномоченным федеральным должностным лицом комитета (см. Контактную информацию) как минимум за 7 дней до встречи.

Ответы на часто задаваемые вопросы, включая информацию о специальных приспособлениях из-за инвалидности, можно найти по адресу: Общие вопросы и ответы о заседаниях Консультативного комитета FDA.

FDA стремится к упорядоченному проведению заседаний консультативного комитета. Пожалуйста, посетите наш веб-сайт в разделе «Общественное поведение во время заседаний консультативного комитета FDA», чтобы узнать о процедурах общественного поведения во время заседаний консультативного комитета.

Уведомление об этом собрании дается в соответствии с Законом о Федеральном консультативном комитете (5 U.S.C. app.2).

Материалы для мероприятий