Одностороннее движение: ПДД одностороннее движение в 2022 году
ПДД одностороннее движение в 2022 году
Добрый день, уважаемый читатель.
В третьей статье серии «Одностороннее движение» речь пойдет о правилах дорожного движения, связанных с дорогами, на которых движение разрешается только в одном направлении.
Напомню, что в предшествующих статьях серии были рассмотрены признаки дорог с односторонним движением и особенности дорог со встречной полосой для маршрутных транспортных средств. Рекомендую с ними ознакомиться.
Ну а сегодня будут рассмотрены следующие вопросы:
Въезд на дорогу с односторонним движением
Возможны несколько ситуаций, в которых осуществляется выезд на дорогу с односторонним движением. Рассмотрим их подробнее.
1. При движении прямо
В данном случае водитель едет по обычной двухсторонней дороге, и она становится дорогой с односторонним движением (синий автомобиль на картинке).
Эта ситуация самая простая. Можно продолжить движение по той же полосе, что и раньше.
2. При повороте направо
Белый автомобиль поворачивает направо и выезжает на дорогу с односторонним движением.
В этом случае, как в случае любого поворота направо на перекрестке, нужно занять крайнюю правую полосу перед поворотом и оказаться на крайней правой полосе одностороннего движения после поворота. Пункт 8.6 ПДД:
8.6. Поворот должен осуществляться таким образом, чтобы при выезде с пересечения проезжих частей транспортное средство не оказалось на стороне встречного движения.
При повороте направо транспортное средство должно двигаться по возможности ближе к правому краю проезжей части.
Поскольку белый автомобиль выезжает на одностороннее движение, то оказаться на встречной полосе он не можем ни при каких условиях. Поэтому, в принципе, возможен поворот даже в самую левую полосу, если остальные полосы заняты.
3. При повороте налево
Оранжевая машина поворачивает налево и попадает на дорогу с односторонним движением.
В данном случае правила также похожи на проезд обычных перекрестков. Перед поворотом необходимо заблаговременно занять левую полосу, а если есть трамвайные пути на одном уровне с проезжей частью, то поворачивать налево нужно именно с них. При наличии трамвайных путей поворот из левой полосы является нарушением:
При наличии слева трамвайных путей попутного направления, расположенных на одном уровне с проезжей частью, поворот налево и разворот должны выполняться с них, если знаками 5.15.1 или 5.15.2 либо разметкой 1.18 не предписан иной порядок движения. При этом не должно создаваться помех трамваю.
На самой дороге с односторонним движением после поворота налево можно занять любую полосу.
4. При повороте на дорогу со встречной выделенной полосой
Автомобиль поворачивает на дорогу с выделенной полосой для маршрутных транспортных средств, по которой транспорт движется во встречном направлении.
В этом случае нужно руководствоваться вышеприведенными пунктами 2 и 3 за исключением того, что после поворота машина не должна попасть на встречную полосу для маршрутных транспортных средств.
Остановка и стоянка на одностороннем движении
1. Парковка на правой стороне дороги
Остановка и стоянка на правой стороне дорог с односторонним движением осуществляется точно также, как и на дорогах с двухсторонним движением. Т.е. если нет условий, запрещающих остановку (знаки, остановки, пешеходные переходы и т.п.), то можно остановиться на правой стороне и это не будет нарушением.
2. Стоянка на левой стороне дороги
Остановка и стоянка на левой стороне односторонней дороги имеет некоторые особенности. Парковка на левой стороне разрешена только в населенных пунктах.
Грузовые автомобили, с разрешенной максимальной массой более 3,5 т. на левой стороне стоять не могут, а могут лишь останавливаться, причем только для загрузки или разгрузки. Остальные автомобили могут останавливаться на левой стороне дороги с односторонним движением без риска получить штраф.
12.1. На левой стороне дороги остановка и стоянка разрешаются в населенных пунктах на дорогах с одной полосой движения для каждого направления без трамвайных путей посередине и на дорогах с односторонним движением (грузовым автомобилям с разрешенной максимальной массой более 3,5 т на левой стороне дорог с односторонним движением разрешается лишь остановка для загрузки или разгрузки).
Если дорога имеет встречную полосу для маршрутных транспортных средств, то парковка на левой стороне дороги запрещается всем автомобилям.
Выезд с одностороннего движения
1. При движении прямо
Красные и белый автомобили выезжают с односторонней дороги в прямом направлении и попадают на двухстороннюю дорогу.
В такой ситуации проблем возникнуть не должно. Единственное, на что нужно обратить внимание, — нельзя оказаться на полосе встречного движения дороги с двухсторонним движением. Именно для этого белый автомобиль перестраивается направо.
2. При повороте направо
Оранжевая машина выезжает с односторонней дороги направо.
В этом случае также не должно быть никаких проблем. Перед поворотом водитель занял крайнее правое положение на проезжей части, а после поворота он должен оказаться как можно ближе к правому краю проезжей части.
3. При повороте налево
Синий автомобиль выезжает с дороги с односторонним движением налево.
В похожих ситуациях водители часто нарушают правила. Связано это с тем, что поворот на обычных перекрестках осуществляется примерно с середины проезжей части. Поэтому многие водители при выезде с одностороннего движения поступают точно также и поворачивают от середины проезжей части. Хотя, согласно правилам дорожного движения, поворачивать следует из крайнего левого положения, т.е. от левого края проезжей части.
Разворот на дороге с односторонним движением
Нетрудно догадаться, что разворот на дороге с односторонним движением запрещен, т.к. ездить по одностороннему движению во встречном направлении не допускается. Кроме того выполнение разворота на одностороннем движении достаточно опасно и может привести к серьезному ДТП.
Движение задним ходом
Сама по себе езда задним ходом на одностороннем движении не запрещена. То есть в случае необходимости можно выполнить параллельную парковку или вернуться назад к нужному въезду во двор.
Тем не менее нужно следить за тем, чтобы автомобиль не попал на участок дороги, где движении задним ходом запрещено:
Ну а в следующей статье серии рассмотрены штрафы на дорогах с односторонним движением.
Удачи на дорогах!
ПДД одностороннее движение в 2022 году
Добрый день, уважаемый читатель.
В третьей статье серии «Одностороннее движение» речь пойдет о правилах дорожного движения, связанных с дорогами, на которых движение разрешается только в одном направлении.
Напомню, что в предшествующих статьях серии были рассмотрены признаки дорог с односторонним движением и особенности дорог со встречной полосой для маршрутных транспортных средств. Рекомендую с ними ознакомиться.
Ну а сегодня будут рассмотрены следующие вопросы:
Въезд на дорогу с односторонним движением
Возможны несколько ситуаций, в которых осуществляется выезд на дорогу с односторонним движением. Рассмотрим их подробнее.
1. При движении прямо
В данном случае водитель едет по обычной двухсторонней дороге, и она становится дорогой с односторонним движением (синий автомобиль на картинке).
Эта ситуация самая простая. Можно продолжить движение по той же полосе, что и раньше.
2. При повороте направо
Белый автомобиль поворачивает направо и выезжает на дорогу с односторонним движением.
В этом случае, как в случае любого поворота направо на перекрестке, нужно занять крайнюю правую полосу перед поворотом и оказаться на крайней правой полосе одностороннего движения после поворота. Пункт 8.6 ПДД:
8.6. Поворот должен осуществляться таким образом, чтобы при выезде с пересечения проезжих частей транспортное средство не оказалось на стороне встречного движения.
При повороте направо транспортное средство должно двигаться по возможности ближе к правому краю проезжей части.
Поскольку белый автомобиль выезжает на одностороннее движение, то оказаться на встречной полосе он не можем ни при каких условиях. Поэтому, в принципе, возможен поворот даже в самую левую полосу, если остальные полосы заняты.
3. При повороте налево
Оранжевая машина поворачивает налево и попадает на дорогу с односторонним движением.
В данном случае правила также похожи на проезд обычных перекрестков. Перед поворотом необходимо заблаговременно занять левую полосу, а если есть трамвайные пути на одном уровне с проезжей частью, то поворачивать налево нужно именно с них. При наличии трамвайных путей поворот из левой полосы является нарушением:
При наличии слева трамвайных путей попутного направления, расположенных на одном уровне с проезжей частью, поворот налево и разворот должны выполняться с них, если знаками 5.15.1 или 5.15.2 либо разметкой 1.18 не предписан иной порядок движения. При этом не должно создаваться помех трамваю.
На самой дороге с односторонним движением после поворота налево можно занять любую полосу.
4. При повороте на дорогу со встречной выделенной полосой
Автомобиль поворачивает на дорогу с выделенной полосой для маршрутных транспортных средств, по которой транспорт движется во встречном направлении.
В этом случае нужно руководствоваться вышеприведенными пунктами 2 и 3 за исключением того, что после поворота машина не должна попасть на встречную полосу для маршрутных транспортных средств.
Остановка и стоянка на одностороннем движении
1. Парковка на правой стороне дороги
Остановка и стоянка на правой стороне дорог с односторонним движением осуществляется точно также, как и на дорогах с двухсторонним движением. Т.е. если нет условий, запрещающих остановку (знаки, остановки, пешеходные переходы и т.п.), то можно остановиться на правой стороне и это не будет нарушением.
2. Стоянка на левой стороне дороги
Остановка и стоянка на левой стороне односторонней дороги имеет некоторые особенности. Парковка на левой стороне разрешена только в населенных пунктах.
Грузовые автомобили, с разрешенной максимальной массой более 3,5 т. на левой стороне стоять не могут, а могут лишь останавливаться, причем только для загрузки или разгрузки.
Остальные автомобили могут останавливаться на левой стороне дороги с односторонним движением без риска получить штраф.
12.1. На левой стороне дороги остановка и стоянка разрешаются в населенных пунктах на дорогах с одной полосой движения для каждого направления без трамвайных путей посередине и на дорогах с односторонним движением (грузовым автомобилям с разрешенной максимальной массой более 3,5 т на левой стороне дорог с односторонним движением разрешается лишь остановка для загрузки или разгрузки).
Если дорога имеет встречную полосу для маршрутных транспортных средств, то парковка на левой стороне дороги запрещается всем автомобилям.
Выезд с одностороннего движения
1. При движении прямо
Красные и белый автомобили выезжают с односторонней дороги в прямом направлении и попадают на двухстороннюю дорогу.
В такой ситуации проблем возникнуть не должно. Единственное, на что нужно обратить внимание, — нельзя оказаться на полосе встречного движения дороги с двухсторонним движением.
Именно для этого белый автомобиль перестраивается направо.
2. При повороте направо
Оранжевая машина выезжает с односторонней дороги направо.
В этом случае также не должно быть никаких проблем. Перед поворотом водитель занял крайнее правое положение на проезжей части, а после поворота он должен оказаться как можно ближе к правому краю проезжей части.
3. При повороте налево
Синий автомобиль выезжает с дороги с односторонним движением налево.
В похожих ситуациях водители часто нарушают правила. Связано это с тем, что поворот на обычных перекрестках осуществляется примерно с середины проезжей части. Поэтому многие водители при выезде с одностороннего движения поступают точно также и поворачивают от середины проезжей части. Хотя, согласно правилам дорожного движения, поворачивать следует из крайнего левого положения, т.е. от левого края проезжей части.
Разворот на дороге с односторонним движением
Нетрудно догадаться, что разворот на дороге с односторонним движением запрещен, т.
к. ездить по одностороннему движению во встречном направлении не допускается. Кроме того выполнение разворота на одностороннем движении достаточно опасно и может привести к серьезному ДТП.
Движение задним ходом
Сама по себе езда задним ходом на одностороннем движении не запрещена. То есть в случае необходимости можно выполнить параллельную парковку или вернуться назад к нужному въезду во двор.
Тем не менее нужно следить за тем, чтобы автомобиль не попал на участок дороги, где движении задним ходом запрещено:
Ну а в следующей статье серии рассмотрены штрафы на дорогах с односторонним движением.
Удачи на дорогах!
ПДД одностороннее движение в 2022 году
Добрый день, уважаемый читатель.
В третьей статье серии «Одностороннее движение» речь пойдет о правилах дорожного движения, связанных с дорогами, на которых движение разрешается только в одном направлении.
Напомню, что в предшествующих статьях серии были рассмотрены признаки дорог с односторонним движением и особенности дорог со встречной полосой для маршрутных транспортных средств.
Рекомендую с ними ознакомиться.
Ну а сегодня будут рассмотрены следующие вопросы:
Въезд на дорогу с односторонним движением
Возможны несколько ситуаций, в которых осуществляется выезд на дорогу с односторонним движением. Рассмотрим их подробнее.
1. При движении прямо
В данном случае водитель едет по обычной двухсторонней дороге, и она становится дорогой с односторонним движением (синий автомобиль на картинке).
Эта ситуация самая простая. Можно продолжить движение по той же полосе, что и раньше.
2. При повороте направо
Белый автомобиль поворачивает направо и выезжает на дорогу с односторонним движением.
В этом случае, как в случае любого поворота направо на перекрестке, нужно занять крайнюю правую полосу перед поворотом и оказаться на крайней правой полосе одностороннего движения после поворота. Пункт 8.6 ПДД:
8.6. Поворот должен осуществляться таким образом, чтобы при выезде с пересечения проезжих частей транспортное средство не оказалось на стороне встречного движения.
При повороте направо транспортное средство должно двигаться по возможности ближе к правому краю проезжей части.
Поскольку белый автомобиль выезжает на одностороннее движение, то оказаться на встречной полосе он не можем ни при каких условиях. Поэтому, в принципе, возможен поворот даже в самую левую полосу, если остальные полосы заняты.
3. При повороте налево
Оранжевая машина поворачивает налево и попадает на дорогу с односторонним движением.
В данном случае правила также похожи на проезд обычных перекрестков. Перед поворотом необходимо заблаговременно занять левую полосу, а если есть трамвайные пути на одном уровне с проезжей частью, то поворачивать налево нужно именно с них. При наличии трамвайных путей поворот из левой полосы является нарушением:
При наличии слева трамвайных путей попутного направления, расположенных на одном уровне с проезжей частью, поворот налево и разворот должны выполняться с них, если знаками 5.
15.1 или 5.15.2 либо разметкой 1.18 не предписан иной порядок движения. При этом не должно создаваться помех трамваю.
15.1 или 5.15.2 либо разметкой 1.18 не предписан иной порядок движения. При этом не должно создаваться помех трамваю.На самой дороге с односторонним движением после поворота налево можно занять любую полосу.
4. При повороте на дорогу со встречной выделенной полосой
Автомобиль поворачивает на дорогу с выделенной полосой для маршрутных транспортных средств, по которой транспорт движется во встречном направлении.
В этом случае нужно руководствоваться вышеприведенными пунктами 2 и 3 за исключением того, что после поворота машина не должна попасть на встречную полосу для маршрутных транспортных средств.
Остановка и стоянка на одностороннем движении
1. Парковка на правой стороне дороги
Остановка и стоянка на правой стороне дорог с односторонним движением осуществляется точно также, как и на дорогах с двухсторонним движением. Т.е. если нет условий, запрещающих остановку (знаки, остановки, пешеходные переходы и т.п.), то можно остановиться на правой стороне и это не будет нарушением.
2. Стоянка на левой стороне дороги
Остановка и стоянка на левой стороне односторонней дороги имеет некоторые особенности. Парковка на левой стороне разрешена только в населенных пунктах.
Грузовые автомобили, с разрешенной максимальной массой более 3,5 т. на левой стороне стоять не могут, а могут лишь останавливаться, причем только для загрузки или разгрузки. Остальные автомобили могут останавливаться на левой стороне дороги с односторонним движением без риска получить штраф.
12.1. На левой стороне дороги остановка и стоянка разрешаются в населенных пунктах на дорогах с одной полосой движения для каждого направления без трамвайных путей посередине и на дорогах с односторонним движением (грузовым автомобилям с разрешенной максимальной массой более 3,5 т на левой стороне дорог с односторонним движением разрешается лишь остановка для загрузки или разгрузки).
Если дорога имеет встречную полосу для маршрутных транспортных средств, то парковка на левой стороне дороги запрещается всем автомобилям.
Выезд с одностороннего движения
1. При движении прямо
Красные и белый автомобили выезжают с односторонней дороги в прямом направлении и попадают на двухстороннюю дорогу.
В такой ситуации проблем возникнуть не должно. Единственное, на что нужно обратить внимание, — нельзя оказаться на полосе встречного движения дороги с двухсторонним движением. Именно для этого белый автомобиль перестраивается направо.
2. При повороте направо
Оранжевая машина выезжает с односторонней дороги направо.
В этом случае также не должно быть никаких проблем. Перед поворотом водитель занял крайнее правое положение на проезжей части, а после поворота он должен оказаться как можно ближе к правому краю проезжей части.
3. При повороте налево
Синий автомобиль выезжает с дороги с односторонним движением налево.
В похожих ситуациях водители часто нарушают правила. Связано это с тем, что поворот на обычных перекрестках осуществляется примерно с середины проезжей части.
Поэтому многие водители при выезде с одностороннего движения поступают точно также и поворачивают от середины проезжей части. Хотя, согласно правилам дорожного движения, поворачивать следует из крайнего левого положения, т.е. от левого края проезжей части.
Разворот на дороге с односторонним движением
Нетрудно догадаться, что разворот на дороге с односторонним движением запрещен, т.к. ездить по одностороннему движению во встречном направлении не допускается. Кроме того выполнение разворота на одностороннем движении достаточно опасно и может привести к серьезному ДТП.
Движение задним ходом
Сама по себе езда задним ходом на одностороннем движении не запрещена. То есть в случае необходимости можно выполнить параллельную парковку или вернуться назад к нужному въезду во двор.
Тем не менее нужно следить за тем, чтобы автомобиль не попал на участок дороги, где движении задним ходом запрещено:
Ну а в следующей статье серии рассмотрены штрафы на дорогах с односторонним движением.
Удачи на дорогах!
Опубликован полный список улиц Москвы, на которых введут одностороннее движение :: Autonews
Опубликован полный список улиц Москвы, на которых введут одностороннее движение
Перевод 58 улиц в центре Москвы на одностороннее движение будет осуществлен в 2008-2009 гг. Как сообщили в пресс-службе Центрального административного округа столицы, для того чтобы частично разгрузить центральные улицы, новые схемы движения будут введены в южном и юго-западном секторах центральной части Москвы.Односторонними планируется сделать следующие улицы и переулки: Композиторская улица, переулок Каменной Слободы, Николопесковский переулок, Малый Знаменский переулок, Большой Власьевский переулок, Малый Власьевский переулок, Староконюшенный переулок, Большой Афанасьевский переулок, Филипповский переулок, Пречистенский переулок, Чистый переулок, Серебряный переулок, Сеченовский переулок, Еропкинский переулок, Хилков переулок, Турчанинов переулок, Коробейников переулок, 1-й Зачатьевский переулок, 3-й Зачатьевский переулок, Кривоникольский переулок, Малый Каковинский переулок, Средний Овчинниковский переулок, улица Малая Якиманка, улица Якиманка, 3-й Голутвинский переулок, Старомонетный переулок, Малый Толмачевский переулок, Полянский переулок, Чернигов переулок, Большой Овчинниковский переулок, Руновский переулок, Климентовский переулок, улица Малая Ордынка, Большая Татарская улица, Озерковский переулок, Малый Татарский переулок, 5-й Татарский переулок, Вишняковский переулок, Садовнический переулок, Садовническая улица, Мароновский переулок, Крымский тупик, 1-й Спасоналивковский переулок, 2-й Спасоналивковский переулок, улица Малая Полянка, 1-й Хвостов переулок, 2-й Хвостов переулок, Бродников переулок, Погорельский переулок, 1-й Казачий переулок, 1-й Монетчиковский переулок, 2-й Монетчиковский переулок, 3-й Монетчиковский переулок, 5-й Монетчиковский переулок, 6-й Монетчиковский переулок, 1-й Новокузнецкий переулок, 2-й Новокузнецкий переулок, 1-й Кадашевский переулок.
В Москве вводится одностороннее движение по ряду улиц — РБК
С завтрашнего дня движение по ряду столичных улиц станет односторонним. Водителям также стоит обратить внимание на то, что в выходные автомобильное движение в Москве будет ограничено.
вводится одностороннее движение транспорта по Костянскому переулку от Даева переулка в сторону Сретенского бульвара; по Рыбникову переулку от улицы Сретенка в сторону Костянского переулка; по Ащеулову переулку от Костянского переулка в сторону улицы Сретенка; по Лукову переулку от ул.Сретенка в сторону Костянского переулка; по Просвирину переулку от Костянского переулка в сторону улицы Сретенка; по Пушкареву переулку от улицы Сретенка в сторону улицы Трубная; по Печатникову переулку от Трубной улицы в сторону улицы Сретенка. Также напомним, что в центре Москвы 2 и 3 октября в связи с проведением массовых мероприятий, приуроченных к 11-ой годовщине событий 1993г., будет ограничено движение автотранспорта.
Так, 3 октября с 11:30 мск будет ограничено движение транспорта по Калужской площади, улицам Житная, Большая Якиманка, Ленинскому проспекту, Крымскому валу, Зубовскому и Смоленскому бульварам, Смоленско-Сенной площади, Новинскому бульвару, Смоленской улице, Смоленской набережной, Новому Арбату, Краснопресненской набережной, Конюшковской улице и Большому Девятинскому переулку.
4 октября с 17:00 мск будет ограничено движение транспорта по улицам 1905 года, Красная Пресня, Баррикадная, Конюшковская, Заморенова, Дружинниковская. Движение автотранспорта будет восстановлено по окончании проведения мероприятий.
Управление ГИБДД Москвы обращается к водителям с просьбой заранее выбирать объездные маршруты с учетом указанных ограничений, а также быть предельно внимательными, строго выполнять предписания дорожных знаков, требования и указания сотрудников ДПС.
Дорога с односторонним движением \ Акты, образцы, формы, договоры \ Консультант Плюс
]]>Подборка наиболее важных документов по запросу Дорога с односторонним движением (нормативно–правовые акты, формы, статьи, консультации экспертов и многое другое).
Судебная практика: Дорога с односторонним движением Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:Подборка судебных решений за 2020 год: Статья 12.
16 «Несоблюдение требований, предписанных дорожными знаками или разметкой проезжей части дороги» КоАП РФ»При применении этой нормы следует иметь в виду, что исходя из содержания пункта 8.12 Правил дорожного движения движение задним ходом по дороге с односторонним движением не запрещается. Вместе с тем действия водителя, выехавшего задним ходом на дорогу с односторонним движением в нарушение требований дорожного знака 3.1 «Въезд запрещен», следует квалифицировать по части 3 статьи 12.16 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а в случае, когда такой маневр был совершен на перекрестке, — также и по части 2 статьи 12.14 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.» Открыть документ в вашей системе КонсультантПлюс:Подборка судебных решений за 2020 год: Статья 12.16 «Несоблюдение требований, предписанных дорожными знаками или разметкой проезжей части дороги» КоАП РФ
(В.Н. Трофимов)По мнению суда, в рассматриваемом случае отсутствие дорожных знаков 3.
10.1993 N 1090) при въезде на данную дорогу.Статьи, комментарии, ответы на вопросы: Дорога с односторонним движениемНормативные акты: Дорога с односторонним движением Федеральный закон от 29.12.2017 N 443-ФЗ(ред. от 11.06.2021)
«Об организации дорожного движения в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»
(с изм. и доп., вступ. в силу с 01.07.2021)4) на территории одного или территориях нескольких муниципальных образований либо их частей, имеющих общую границу, по таким направлениям организации дорожного движения, как формирование сети дорог с односторонним движением, размещение парковок (парковочных мест), размещение информационно-указательных дорожных знаков индивидуального проектирования, организация движения маршрутных транспортных средств, в том числе организация выделенных полос, оптимизация режимов работы светофорных объектов, внедрение автоматизированных систем управления дорожным движением, иным направлениям организации дорожного движения.
«О некоторых вопросах, возникающих в судебной практике при рассмотрении дел об административных правонарушениях, предусмотренных главой 12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях»Водитель транспортного средства, движущегося в нарушение ПДД РФ по траектории, движение по которой не допускается (например, по обочине, во встречном направлении по дороге с односторонним движением), либо въехавшего на перекресток на запрещающий сигнал светофора, жест регулировщика, не имеет преимущественного права движения, и у других водителей (например, выезжающих с прилегающей территории или осуществляющих поворот) отсутствует обязанность уступить ему дорогу.
Одностороннее движение. Как не лишиться прав? | Записки автопутешественника
ГИБДД как всегда на страже, поэтому расслабляться не стоит. В том числе и при езде по дороге с односторонним движением.
Можно ли заезжать на такую дорогу «против шерсти», можно ли двигаться задним ходом по ней, на все эти вопросы постараюсь ответить в данной статье.
Знак «одностороннее движение»
Начнем с самого очевидного – по дороге с односторонним движением двигаться в обратную сторону нельзя! Это закон, и кроме того, что вы можете лишиться прав, вы так же возможно создадите аварийную ситуацию, которая может привести к плачевному результату. Поэтому, немного забегая вперед, скажу, что для того чтобы не лишиться прав, так делать точно не стоит.
Второе, о чем бы хотелось напомнить, что вопреки расхожему мнению, задним ходом по дороге с односторонним движением двигаться все таки можно, и об этом говорят так же и правила дорожного движения.
Об этом же мы можем узнать из статьи 8.12 правил дорожного движения:
Статья 8.12. Движение транспортного средства задним ходом разрешается при условии, что этот маневр будет безопасен и не создаст помех другим участникам движения.
При необходимости водитель должен прибегнуть к помощи других лиц.Выходит, что если вдруг случится ДТП, то виноват будет водитель, который ехал задним ходом. А так же отсюда следует, что, как говорится, не видишь – лучше выйди и посмотри! Это относится ко всем нам. Не надо строить из себя супер водителей.
Знак «конец одностороннего движения»Знак «конец одностороннего движения»
Вообще рекомендую ПДД открывать почаще, так как они, бывает, меняются год от года, надо поддерживать свои знания в актуальном состоянии. А так же почаще заглядывать в КОАПП, чтобы не позволять разводить нас инспекторам, а так же знать, какое нарушение сколько стоит. Таким образом знание обезопасит вас от возможного обмана со стороны нечистых на руку сотрудников дорожной полиции.
А вы ездили против одностороннего движения, застигали ли вас сотрудники ГИБДД врасплох, и как вы выходили из таких ситуаций? Очень интересно ваше мнение.
Делитесь в комментариях, подписывайтесь и ставьте лайки!
| $ 6.50 | ||||||
| Одним направлением Fiere Finger (4) — опустится в ваш выбор крыло соус | $ 6.75 | |||||
| палочки моцареллы (5) | $ 4,75 | |||||
| журналы пиццы (5) | $ 6.50 | $ 6.50 | ||||
| Мягкие крендели — запеченные или жареные (1) | $ 2,00 | |||||
| Мягкие крендели — запеченные или жареные (3) | 5 долларов.00 | |||||
| Mini TACO (10) | $ 4,75 | |||||
| $ $ 4.75 | ||||||
| Жареные Макароны и сыр (6) | $ 4,75 | |||||
| Жареные Равиоли (6) | $ 4.75 | |||||
| Pepperoni Balls (3) | $ 3. 25 | |||||
| Грибы портабелло | $ 4,009 | |||||
| ZUCCCHINA Sticks | $ 3,50 | |||||
| Пиво Лучшие кольца | $ 3.50 | |||||
| фри фри | $ 2.50 | |||||
| с сыром, помидорами, луком, Черные оливки, Jalapenos & Stire Cream | $ 4,75 | |||||
| Добавить курицу или стейк | $ 2,00 | |||||
| Salsa, Сметана, Маринара, Начо Сыр | Большой: $0.75 | |||||
| Закуски с одним соусом | ||||||
Крылышки —ЛУЧШИЕ Крылья на Планете! | ||||||
| 10 Wings | $ 70010 20 | |||||
| 20 $ | $ 14. 00 | |||||
| Дополнительные крылья | $ 0,70 Каждый | |||||
| Крылья должны быть заказаны в количествах 10 или более на вкус | ||||||
| Ароматизаторы | ||||||
| Nuclear, Hot, Hot Country Ranch, Hot Honey, Hot Cajun, Hot BBQ, BBQ, Smokey BBQ, Cajun BBQ, Honey BBQ, 24 Karat (горячий, медово-горчичный), Mild Mild Country Ranch, Mild Cajun, масло с чесноком, масло Cajun с чесноком, Ranch, медовая горчица, медовый чеснок, 24 Bleu, 24 Cool, масло с пармезаном и чесноком, острый каджунский пармезан с хреном, острый перец с пармезаном, терияки | ||||||
| сухой | ||||||
| ранчо, Cajun, кантри ранчо, лимонный перец, мескит, Parmesan Ranch | ||||||
| DIPS | ||||||
| Домашнее ранчо | ||||||
| Блю Чиз | Большой: 0 долларов США. 75 | |||||
| Морковь и сельдерей | $ 0,75 Каждый | |||||
| Или добавьте картофель фри за 1,50 доллара | ||||||
| Гамбургер | 4,00 доллара | |||||
| Чизбургер | 4 доллара.50 | |||||
| Hot Dog | $ 3.50 | |||||
| $ 3.00 | ||||||
| $ 3.00 | ||||||
| Винни Томерный сыр на Техас Тост | $ 3.50 | |||||
| Выбор сыра : Американская, Швейцарская, Provolone | ||||||
| Добавить бекон (2) за $ 0,75 | ||||||
Супы | ||||||
| Суп из дня | $ 2. 75 | |||||
| один путь салат | $ 775 | |||||
| Ваш выбор курицы или стейк, картофель фри, салат, томат, огурец, лук и сыр . | ||||||
| $ 7,75 | $ 7,75 | |||||
| ветчина, салями, пепперони, лук, салат, помидор, огурец, черные оливки, плиты горох, банановый перец и сыр. | ||||||
| Brian Phillad | $ 7,75 | |||||
| На ваш выбор курицы или стейк, обжаренный лук и перцы, салат, томат, огурец и сыр. | ||||||
| 7 | $ 7.25 | |||||
| Салат, помидор, огурец, лук, и сыр | ||||||
7 долларов. 25 | ||||||
| салат, помидор, огурец, лук, и сыр | ||||||
| Buffalo Chare Salat | $ 7.25 | |||||
| На ваш выбор соуса крыла, салат, томат, огурец, лук & сыр. | ||||||
| Салат с заправкой | 2,50 $ | |||||
| Салат с помидорами и сыром. | ||||||
| Все салаты поставляются с заправкой на выбор. | ||||||
| Домашнее ранчо, Блю сыр, Французский, Итальянский, Медовой горчица, Красное вино Винегрет | ||||||
Pizza | ||||||
| Сыр | Дополнительные начинки | |||||
| Мини — 4,00 долл. США | 0,50 долл. США за штуку00 Каждый | |||||
| крупных — $ 8.00 | $ 1.25 каждый | |||||
| $ 14000 | Все начинки без замены | |||||
| Дополнительные начинки | ||||||
SUB | ||||||
| Все подделы поджаренный с начинкой на ваш выбор, чипсами и маринадом. | ||||||
| или добавить картофель фри за $ 1.50 | ||||||
| $ 70 | ||||||
| с салатом, помидорами и выбором сыра. | ||||||
| One Way Club | 7,50 $ | 3
Однофакторный дисперсионный анализ в SPSS StatisticsВведение Однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) используется для определения наличия каких-либо статистически значимых различий между средними значениями двух или более независимых (не связанных) групп (хотя вы, как правило, видите, что он используется только при наличии как минимум трех , а не две группы).Например, вы можете использовать однофакторный дисперсионный анализ, чтобы понять, различается ли успеваемость на экзамене в зависимости от уровня тревожности учащихся, разделив учащихся на три независимые группы (например, учащиеся с низким, средним и высоким уровнем стресса). Кроме того, важно понимать, что односторонний дисперсионный анализ представляет собой совокупную Примечание. Если ваш план исследования включает не только одну зависимую переменную и одну независимую переменную, но также и третью переменную (известную как «ковариата»), которую вы хотите «статистически контролировать», вам может потребоваться выполнить ANCOVA (анализ ковариация), которую можно рассматривать как расширение однофакторного дисперсионного анализа. Чтобы узнать больше, см. наше руководство по статистике SPSS на ANCOVA. В качестве альтернативы, если вашей зависимой переменной является время до наступления события, вам может потребоваться провести анализ Каплана-Мейера. В этом кратком руководстве показано, как выполнить однофакторный дисперсионный анализ с использованием SPSS Statistics, а также интерпретировать и представить результаты этого теста. Поскольку за однофакторным дисперсионным анализом часто следует апостериорный тест, мы также покажем вам, как выполнить апостериорный тест с использованием SPSS Statistics. Статистика SPSSПредположения Когда вы решите анализировать данные с помощью однофакторного дисперсионного анализа, часть процесса включает проверку того, действительно ли данные, которые вы хотите проанализировать, можно проанализировать с помощью однофакторного дисперсионного анализа. Вы должны сделать это, потому что однофакторный дисперсионный анализ уместно использовать только в том случае, если ваши данные «проходят» шесть допущений, которые необходимы для того, чтобы однофакторный дисперсионный анализ дал вам достоверный результат.На практике проверка этих шести допущений просто увеличивает время анализа, требуя от вас нажатия еще нескольких кнопок в SPSS Statistics при выполнении анализа, а также еще немного обдумывания ваших данных, но это не сложная задача. Прежде чем мы познакомим вас с этими шестью допущениями, не удивляйтесь, если при анализе ваших собственных данных с помощью SPSS Statistics одно или несколько из этих допущений будут нарушены (т. е. не выполнены). Это не редкость при работе с реальными данными, а не с примерами из учебников, которые часто только показывают вам, как выполнять однофакторный дисперсионный анализ, когда все идет хорошо! Однако не волнуйтесь.Даже если ваши данные не соответствуют определенным предположениям, часто есть решение, позволяющее обойти это. Во-первых, давайте взглянем на эти шесть предположений:
Вы можете проверить предположения №4, №5 и №6 с помощью SPSS Statistics. Прежде чем сделать это, вы должны убедиться, что ваши данные соответствуют предположениям № 1, № 2 и № 3, хотя для этого вам не требуется SPSS Statistics. Помните, что если вы не проведете статистические тесты для этих предположений правильно, результаты, которые вы получите при выполнении однофакторного дисперсионного анализа, могут быть недействительными. В разделе «Процедура тестирования в SPSS Statistics» мы иллюстрируем процедуру SPSS Statistics для выполнения однофакторного дисперсионного анализа в предположении, что никакие допущения не были нарушены. Во-первых, мы приводим пример, который мы используем для объяснения однофакторной процедуры ANOVA в SPSS Statistics. Статистика SPSSПример Менеджер хочет повысить производительность своей компании за счет увеличения скорости, с которой его сотрудники могут использовать определенную программу для работы с электронными таблицами. Статистика SPSSНастройка в SPSS Statistics В SPSS Statistics мы разделили группы для анализа, создав группирующую переменную под названием «Курс» (т.т. е., независимая переменная), и присвоил курсу для начинающих значение «1», курсу среднего уровня значение «2» и курсу продвинутого уровня значение «3». Cloud Cult анонсировали новый альбом с «One Way Out of a Hole»Cloud Cult анонсировали свой грядущий альбом Metamorphosis с первым синглом «One Way Out of a Hole». Песня сопровождается видеоклипом, снятым Джеффом Д. Джонсоном. «Хотя мы начали писать эту песню до пандемии, мы исполнили ее вместе с некоторыми другими новыми песнями в рамках концерта в прямом эфире в разгар карантина, и реакция публики на эту песню, в частности, был необычайно чутким», — заявил в своем заявлении фронтмен Крейг Минова. Metamorphosis , который следует за альбомом The Seeker и художественным фильмом 2018 года, был написан после смерти отца Миновы и затрагивает темы зависимости, самоубийства и воспитания детей во время глобальной пандемии. Минова записал песни в старой хижине амишей, которую он превратил в студию звукозаписи, а дополнительное отслеживание для Metamorphosis было завершено в студии Hive с инженером и давним другом Брайаном Джозефом. В поддержку альбома Cloud Cult отправятся в тур по США с мая по август. Группа также выступит с Миннесотским оркестром и дирижером Сарой Хикс 31 марта, 1 и 2 апреля. Metamorphosis доступен для предварительного заказа здесь. Дата тура Cloud Cult 2022: 12 февраля @ Papa Charlie’s в Лутсене, Миннесота Стратегия, которая исправит здравоохранениеВ сфере здравоохранения обычные дни прошли. Во всем мире каждая система здравоохранения борется с растущими затратами и неравномерным качеством, несмотря на тяжелую работу благонамеренных, хорошо обученных клиницистов. Руководители здравоохранения и разработчики политики пробовали бесчисленное количество постепенных исправлений — борьба с мошенничеством, уменьшение количества ошибок, обеспечение соблюдения практических рекомендаций, превращение пациентов в лучших «потребителей», внедрение электронных медицинских карт, — но ни одно из них не оказало большого влияния. Пришло время принципиально новой стратегии. В основе лежит максимальная ценность для пациентов, то есть достижение наилучших результатов при минимальных затратах. Мы должны отойти от системы здравоохранения, ориентированной на предложение, организованной вокруг того, что делают врачи, и перейти к системе, ориентированной на пациента, организованной вокруг того, что нужно пациенту. Преобразование — это не один шаг, а всеобъемлющая стратегия. Мы называем это «программой ценностей». Это потребует реструктуризации организации, измерения и возмещения расходов на оказание медицинской помощи. В 2006 году Майкл Портер и Элизабет Тейсберг представили повестку дня в своей книге «Новое определение здравоохранения».С тех пор благодаря нашим исследованиям и работе тысяч руководителей здравоохранения и академических исследователей по всему миру были разработаны инструменты для реализации повестки дня, и их внедрение поставщиками и другими организациями быстро распространяется. Переход к ценностно-ориентированному здравоохранению идет полным ходом. Некоторые организации все еще находятся на стадии пилотных проектов и инициатив в отдельных областях практики. Другие организации, такие как Кливлендская клиника и немецкая Schön Klinik, предприняли крупномасштабные изменения, затрагивающие несколько компонентов программы ценностей.Результатом стало поразительное улучшение результатов и эффективности, а также рост доли рынка. Больше нет сомнений в том, как повысить ценность ухода. Вопрос в том, какие организации будут впереди и как быстро другие смогут последовать за ними? Задачу стать организацией, основанной на ценностях, нельзя недооценивать, учитывая укоренившиеся интересы и практику многих десятилетий. Эта трансформация должна идти изнутри. Только врачи и организации-поставщики могут внедрить набор взаимозависимых шагов, необходимых для повышения ценности, потому что в конечном итоге ценность определяется тем, как практикуется медицина.Тем не менее, каждая другая заинтересованная сторона в системе здравоохранения должна сыграть свою роль. Определение целиПервым шагом в решении любой проблемы является правильное определение цели. Усилия по реформированию здравоохранения были затруднены отсутствием ясности в отношении цели или даже преследованием неправильной цели. Узкие цели, такие как улучшение доступа к медицинской помощи, сдерживание затрат и увеличение прибыли, отвлекали.Доступ к плохой медицинской помощи не является целью, равно как и снижение затрат за счет качества. Увеличение прибыли сегодня не соответствует интересам пациентов, потому что прибыль зависит от увеличения объема услуг, а не от достижения хороших результатов. В сфере здравоохранения главной целью для поставщиков, а также для всех других заинтересованных сторон должно быть повышение ценности для пациентов, где ценность определяется как достигнутые результаты в отношении здоровья, которые имеют значение для пациентов, по сравнению с затратами на достижение этих результатов. Принятие цели создания ценности на уровне высшего руководства и совета директоров имеет важное значение, поскольку программа создания ценности требует фундаментального отхода от прошлого. В то время как организации здравоохранения никогда не были против улучшающих результаты, их основное внимание было сосредоточено на увеличении объемов и сохранении маржи.Несмотря на благородные заявления о миссии, реальная работа по повышению ценности остается незавершенной. Устаревшие подходы к доставке и структура оплаты, которые в основном оставались неизменными на протяжении десятилетий, усугубили проблему и создали систему с непостоянным качеством и неустойчивыми затратами. Все это теперь меняется. Столкнувшись с серьезным давлением по ограничению затрат, плательщики агрессивно сокращают возмещение и, наконец, отказываются от платы за услугу в пользу возмещения на основе результатов. В этой среде поставщикам нужна стратегия, которая выходит за рамки традиционного снижения затрат и отвечает новым моделям оплаты. Если поставщики услуг смогут улучшить результаты лечения пациентов, они смогут сохранить или увеличить свою долю на рынке. Если они смогут повысить эффективность оказания превосходной помощи, они будут вступать в любые переговоры о заключении контрактов с позиции силы. Стратегия трансформации ценностиСтратегическая повестка дня по переходу к системе оказания высококачественной медицинской помощи состоит из шести компонентов. Они взаимозависимы и взаимно усиливают друг друга; как мы увидим, прогресс будет самым легким и быстрым, если они продвигаются вместе. (См. выставку «Ценностная повестка.») Нынешняя структура оказания медицинской помощи сохранялась на протяжении десятилетий, поскольку она основывалась на собственном наборе взаимодополняющих элементов: организации по специальности с независимыми врачами частной практики; измерение «качества», определяемого как соответствие процессу; учет затрат, основанный не на затратах, а на начислениях; плата за услуги по специальностям с безудержным перекрестным субсидированием; системы доставки с дублирующими линиями обслуживания и небольшой интеграцией; фрагментация популяции пациентов, при которой у большинства провайдеров нет критической массы пациентов с данным заболеванием; разрозненные ИТ-системы по медицинским специальностям; и другие. Компоненты стратегической повестки дня не являются теоретическими или радикальными. Все они уже внедряются в той или иной степени в организациях, начиная от ведущих академических медицинских центров и заканчивая общественными больницами.Однако ни одна организация еще не внедрила полноценную повестку дня во всей своей практике. У каждой организации есть возможности для повышения ценности для пациентов, и так будет всегда. 1: Объединение в интегрированные практические подразделения (IPU) В основе трансформации ценности лежит изменение организации врачей для оказания медицинской помощи. Первый принцип в структурировании любой организации или бизнеса — организовать вокруг клиента и потребности. В здравоохранении это требует перехода от сегодняшней разрозненной организации по специализированным отделениям и дискретным службам к организации в зависимости от состояния здоровья пациента. IPU лечат не только заболевание, но и связанные с ним состояния, осложнения и обстоятельства, которые обычно возникают вместе с ним, такие как заболевания почек и глаз у пациентов с диабетом или паллиативная помощь при метастатическом раке. МПС не только обеспечивают лечение, но и берут на себя ответственность за привлечение пациентов и их семей к уходу, например, путем предоставления образования и консультирования, поощрения соблюдения протоколов лечения и профилактики и поддержки необходимых изменений в поведении, таких как прекращение курения или снижение веса. В IPU персонал регулярно работает вместе, как одна команда, для достижения общей цели: максимизировать общие результаты лечения пациента настолько эффективно, насколько это возможно. Они являются экспертами в условиях, знают друг друга и доверяют друг другу, а также легко координируют свои действия, чтобы свести к минимуму напрасную трату времени и ресурсов. Возьмем, к примеру, уход за пациентами с болями в пояснице — одной из самых распространенных и дорогостоящих причин инвалидности. При преобладающем подходе пациенты получают частичную помощь от врачей различных типов, обычно в нескольких разных местах, которые функционируют скорее как спонтанно собранная «группа помощи», чем как единое целое.Один пациент может начать лечение с лечащего врача, в то время как другие могут начать с ортопеда, невролога или ревматолога. Влияние на стоимость IPU поразительно. По сравнению со средними региональными показателями пациенты Клиники позвоночника Вирджинии Мейсон пропускают меньше рабочих дней (4,3 против 9 за эпизод) и нуждаются в меньшем количестве посещений физиотерапевта (4,4 против 8,8). Сравните это с подходом МПС в Медицинском центре Вирджинии Мейсон в Сиэтле. Пациенты с болями в пояснице звонят по одному центральному телефонному номеру (206-41-SPINE), и большинство из них можно принять в тот же день. Вирджиния Мейсон не решила проблему хаотичного ухода, наняв координаторов, чтобы помочь пациентам ориентироваться в существующей системе — «решение», которое не работает. Скорее, он устранил хаос, создав новую систему, в которой лица, осуществляющие уход, работают вместе интегрированным образом. Влияние на стоимость было поразительным. По сравнению со средними показателями по региону, пациенты Клиники позвоночника Вирджинии Мейсон пропускают меньше рабочих дней (4,3 против 9 за эпизод) и нуждаются в меньшем количестве посещений физиотерапевта (4,4 против 8. Везде, где существуют ПИС, мы получаем аналогичные результаты — более быстрое лечение, лучшие результаты, более низкие затраты и, как правило, увеличение доли рынка при этом заболевании. Но таких результатов можно добиться только за счет перестройки работы. Простое размещение сотрудников в одном здании или установка вывески с объявлением о Центре передового опыта или институте мало что даст. IPU первоначально появились при оказании помощи при определенных заболеваниях, таких как рак молочной железы и эндопротезирование суставов.Сегодня ПИС, основанные на состояниях, быстро распространяются во многих областях неотложной и хронической помощи, от трансплантации органов до ухода за плечом и психических расстройств, таких как расстройства пищевого поведения. Дополнительное чтение Недавно мы применили модель IPU к первичной медико-санитарной помощи (см. Michael E. Porter, Erika A. Pabo и Thomas H. Lee, «Redesigning Primary Care», Health Affairs, март 2013 г.). По самой своей природе первичная медико-санитарная помощь носит целостный характер и касается всех состояний здоровья и потребностей пациента.Сегодняшняя практика первичной медико-санитарной помощи использует общую организационную структуру для ведения очень широкого круга пациентов, от здоровых взрослых до ослабленных пожилых людей. Сложность удовлетворения их разнородных потребностей очень затрудняет повышение ценности в первичной медико-санитарной помощи — например, разнородные потребности делают измерение результатов практически невозможным. В сфере первичной медико-санитарной помощи IPU представляют собой междисциплинарные бригады, организованные для обслуживания групп пациентов с аналогичными потребностями в первичной и профилактической помощи, например, пациентов со сложными хроническими заболеваниями, такими как диабет, или пожилых пациентов с инвалидностью.Разным группам пациентов требуются разные бригады, разные виды услуг и даже разные места оказания помощи. Им также требуются услуги, направленные на решение решающей роли изменения образа жизни и профилактической помощи в результатах и затратах, и эти услуги должны быть адаптированы к общим обстоятельствам пациентов. В каждой группе пациентов можно создать соответствующую клиническую команду, профилактические услуги и обучение для повышения ценности, и результаты станут измеримыми. Этот подход уже начинает применяться к пациентам с высоким уровнем риска и высокой стоимостью через так называемые «медицинские дома, ориентированные на пациента». 2: Оценка результатов и затрат для каждого пациента Быстрое улучшение в любой области требует измерения результатов — знакомый принцип управления. Команды совершенствуются и преуспевают, отслеживая прогресс с течением времени и сравнивая свою работу с коллегами внутри и за пределами своей организации. Действительно, строгое измерение ценности (результатов и затрат) является, возможно, самым важным шагом в улучшении здравоохранения. Однако реальность такова, что подавляющее большинство поставщиков медицинских услуг (и страховщиков) не в состоянии отслеживать ни результаты, ни затраты в зависимости от состояния здоровья отдельных пациентов. Например, хотя во многих учреждениях есть «центры боли в спине», лишь немногие могут рассказать вам об исходах лечения своих пациентов (например, о том, сколько времени они вернулись на работу) или о фактических ресурсах, использованных для лечения этих пациентов в течение всего цикла лечения. Эта удивительная истина во многом объясняет, почему десятилетия реформы здравоохранения не изменили траекторию стоимости в системе. Когда измерение результатов выполнено , оно редко выходит за рамки отслеживания нескольких областей, таких как смертность и безопасность. Вместо этого «измерение качества» тяготело к наиболее легко измеряемым и наименее противоречивым показателям. Неудивительно, что общественность остается равнодушной к показателям качества, которые могут оценить надежность и репутацию поставщика, но мало что говорят о том, как на самом деле себя чувствуют его пациенты. Измерение результатов, важных для пациентов. Результаты следует оценивать по состоянию здоровья (например, диабету), а не по специальности (подология) или вмешательству (осмотр глаз). Исходы Уровня 2 связаны с характером цикла ухода и восстановления. Например, высокая частота повторных госпитализаций и частые «приходы в норму» в отделениях неотложной помощи на самом деле могут не ухудшать долгосрочную выживаемость, но они являются дорогостоящими и разочаровывающими как для медицинских работников, так и для пациентов. Результаты уровня 3 относятся к устойчивости здоровья. Замена тазобедренного сустава, которая длится два года, хуже, чем замена, которая длится 15 лет, как с точки зрения пациента, так и с точки зрения поставщика. Измерение всего набора важных исходов необходимо для лучшего удовлетворения потребностей пациентов.Это также одно из самых мощных средств снижения затрат на здравоохранение. Если функциональные результаты Уровня 1 улучшаются, затраты неизменно снижаются. За последние полдюжины лет все большее количество поставщиков услуг начали применять истинную оценку результатов. В результате многие лидеры заметили, что их репутация и доля рынка улучшились. Приветствуемый конкурс становится наиболее всесторонним и прозрачным поставщиком в измерении результатов. Дополнительное чтение Кливлендская клиника является одним из таких первопроходцев, впервые опубликовавших данные о смертности в кардиохирургии, а затем включивших обязательную оценку результатов во всей организации. Поставщики услуг лучше понимают, какие результаты следует измерять и как собирать, анализировать и сообщать данные о результатах. Например, некоторые из наших коллег из Partners HealthCare в Бостоне тестируют инновационные технологии, такие как планшетные компьютеры, веб-порталы и телефонные интерактивные системы, для сбора данных о результатах лечения пациентов после кардиохирургических операций или пациентов с хроническими заболеваниями, такими как диабет. Чтобы ускорить всестороннее и стандартизированное измерение результатов на глобальном уровне, мы недавно стали соучредителями Международного консорциума по оценке результатов в отношении здоровья. ICHOM разрабатывает наборы минимальных исходов в зависимости от состояния здоровья, опираясь на международные реестры и передовой опыт поставщиков медицинских услуг. Он объединяет клинических лидеров со всего мира для разработки стандартных наборов результатов, а также сбора и распространения передового опыта в области сбора, проверки и отчетности данных об исходах.Точно так же, как железные дороги сошлись на стандартной ширине колеи, а телекоммуникационная отрасль — на стандартах, позволяющих обмениваться данными, поставщики медицинских услуг во всем мире должны последовательно измерять результаты в зависимости от состояния, чтобы обеспечить универсальное сравнение и стимулировать быстрое улучшение. Измерение стоимости ухода. Для области, в которой высокая стоимость является всеобъемлющей проблемой, отсутствие точной информации о затратах в здравоохранении просто поразительно. Немногие клиницисты знают, сколько стоит каждый компонент медицинской помощи, а тем более, как затраты соотносятся с достигнутыми результатами.В большинстве организаций здравоохранения практически отсутствует точная информация о стоимости полного цикла оказания помощи пациенту с тем или иным заболеванием. Вместо этого большинство больничных систем учета затрат основаны на отделении, а не на пациентах, и предназначены для выставления счетов за транзакции, возмещаемые по контрактам с оплатой за услугу. В мире, где сборы продолжают расти, это имеет смысл. Существующие системы также хороши для составления общего бюджета отделения, но они дают лишь грубые и вводящие в заблуждение оценки фактической стоимости услуг для отдельных пациентов и состояний.Например, распределение затрат часто основывается на сборах, а не на фактических затратах. Существующие системы калькуляции хороши для составления общего бюджета отделения, но они дают только грубые и вводящие в заблуждение оценки фактической стоимости услуг для отдельных пациентов и состояний. Чтобы определить ценность, поставщики должны измерять затраты на уровне медицинского состояния, отслеживая расходы, связанные с лечением состояния в течение всего цикла обслуживания.Это требует понимания ресурсов, используемых при уходе за пациентом, включая персонал, оборудование и помещения; стоимость мощности поставки каждого ресурса; и расходы на поддержку, связанные с уходом, такие как ИТ и администрирование. Тогда стоимость ухода за состоянием можно сравнить с достигнутыми результатами. Лучшим методом для понимания этих затрат является расчет затрат на основе операций по времени, TDABC. Например, Вирджиния Мейсон обнаружила, что оказание услуги хирургу-ортопеду или другому процедурному специалисту стоит 4 доллара в минуту, терапевту общего профиля — 2 доллара, а практикующей медсестре или физиотерапевту — 1 доллар или меньше.В свете этих различий в стоимости чрезвычайно важно сосредоточить время самых дорогих сотрудников на работе, которая использует весь их набор навыков. (Подробнее см. Не понимая истинных затрат на уход за пациентами, не говоря уже о том, как затраты связаны с результатами, медицинские организации слепы, решая, как улучшить процессы и перестроить уход.Клиницисты и администраторы спорят из-за произвольных сокращений, вместо того чтобы вместе работать над повышением ценности лечения. Поскольку правильные данные о затратах так важны для преодоления многих барьеров, связанных с устаревшими процессами и системами, мы часто говорим скептически настроенным клиническим руководителям: «Учет затрат — ваш друг». Понимание реальных затрат, наконец, позволит клиницистам работать с администраторами над повышением ценности медицинской помощи, что является основной целью организаций здравоохранения. 3: Переход к пакетным платежам за циклы ухода Ни одна из доминирующих моделей оплаты в здравоохранении — глобальная подушевая оплата и плата за услугу — не вознаграждает напрямую повышение ценности медицинской помощи. Подход к оплате, который лучше всего соответствует ценности, — это комплексная оплата, которая покрывает полный цикл лечения острых заболеваний, общую помощь при хронических состояниях в течение определенного периода (обычно в течение года) или первичную и профилактическую помощь для определенной группы пациентов ( здоровые дети, например).Хорошо продуманные комплексные платежи напрямую стимулируют командную работу и ценное обслуживание. Оплата привязана к общему уходу за пациентом с конкретным заболеванием, согласовывая оплату с тем, что может контролировать команда. Модели комплексных платежей должны включать: корректировку серьезности или соответствие требованиям только для соответствующих критериям пациентов; гарантии ухода, которые возлагают на поставщика услуг ответственность за предотвратимые осложнения, такие как инфекции после операции; положения о стоп-лоссе, которые снижают риск необычно дорогостоящих событий; и обязательная отчетность о результатах. Правительства, страховщики и системы здравоохранения во многих странах переходят к внедрению комплексных подходов к оплате. Например, Стокгольмский окружной совет инициировал такую программу в 2009 году для всех тотальных замен тазобедренного и коленного суставов у относительно здоровых пациентов. Результатом стало снижение затрат, повышение удовлетворенности пациентов и улучшение некоторых результатов. В Германии пакетные платежи за стационарное лечение в стационаре, объединяющие все гонорары врачей и другие расходы, в отличие от моделей оплаты в США. В США пакетные платежи стали нормой при пересадке органов. Здесь обязательная отчетность о результатах сочетается с пакетами, чтобы усилить заботу команды, ускорить распространение инноваций и быстро улучшить результаты.Провайдеры, которые внедрили пакетные подходы, сразу же получили выгоду. Программа пересадки почки Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, например, резко выросла с тех пор, как в 1986 году компания Kaiser Permanente впервые предложила комплексное ценовое соглашение, а вскоре после этого предложила подход к оплате всем своим плательщикам. Его результаты являются одними из лучших в стране, а доля UCLA на рынке трансплантации органов значительно увеличилась. Работодатели также используют пакетные платежи. В этом году Walmart запустил программу, в рамках которой поощряет сотрудников, нуждающихся в хирургии сердца, позвоночника и некоторых других хирургических вмешательств, обращаться за помощью к одному из шести поставщиков медицинских услуг в стране, каждый из которых имеет большой объем и послужной список с отличными результатами: клиника Кливленда, Гейзингера, клиники Мэйо, больницы Милосердия (в Спрингфилде, штат Миссури), Скотта и Уайта и Вирджинии Мейсон.Больницам возмещаются расходы на лечение в виде единого пакета платежей, который включает все расходы врачей и больниц, связанные как со стационарным, так и с амбулаторным до- и послеоперационным уходом. Сотрудники не несут наличных затрат на уход за собой — проезд, проживание и питание для пациента и опекуна предоставляются — до тех пор, пока операция проводится в одном из центров передового опыта. Программа находится в зачаточном состоянии, но ожидается, что Walmart и другие крупные работодатели будут расширять такие программы, чтобы повысить ценность для своих сотрудников, и усилит стимулы для сотрудников, чтобы они их использовали. По мере распространения комплексных моделей оплаты способ оказания медицинской помощи будет меняться. Подумайте, как провайдеры, участвующие в программе Walmart, меняют методы оказания медицинской помощи. По мере того, как клинические руководители сопоставляют процессы, связанные с уходом за пациентами, которые живут за пределами их непосредственной близости, они учатся лучше координировать помощь со всеми местными врачами пациентов.Они также подвергают сомнению существующие практики. Например, во многих больницах пациенты регулярно возвращаются на прием к кардиохирургу через шесть-восемь недель после операции, но визиты за пределы города трудно оправдать для пациентов без явных осложнений. Поставщики по-прежнему обеспокоены комплексными платежами, ссылаясь на опасения, что разнородность пациентов может не полностью отражаться в возмещении расходов, и что отсутствие точных данных о затратах на уровне состояния может привести к финансовым рискам.Эти опасения законны, но они присутствуют в любой модели возмещения расходов. Мы считаем, что опасения со временем отпадут по мере роста сложности и накопления доказательств того, что использование платежей, связанных с предоставлением ценности, отвечает экономическим интересам поставщиков. Провайдеры будут использовать пакеты в качестве инструмента для увеличения объема и повышения ценности. 4: Интеграция систем оказания медицинской помощи Большая и постоянно растущая доля медицинских услуг предоставляется многоцентровыми медицинскими организациями.В 2011 г. Чтобы добиться подлинной системной интеграции, организации должны решить четыре взаимосвязанных задачи: определить объем услуг, сконцентрировать объем в меньшем количестве мест, выбрать правильное место для каждой линии обслуживания и интегрировать уход за пациентами из разных мест. Политика перераспределения медицинской помощи остается пугающей, учитывая стремление большинства поставщиков сохранить статус-кво и защитить свою территорию. Определить объем услуг. Отправной точкой для системной интеграции является определение общего объема услуг, которые поставщик может эффективно предоставлять, а также сокращение или устранение линий обслуживания, в которых они не могут реально обеспечить высокую ценность. Для общественных поставщиков это может означать выход или установление партнерских отношений в сложных направлениях обслуживания, таких как кардиохирургия или лечение редких видов рака. Для академических медицинских центров, которые располагают более обеспеченными ресурсами помещениями и персоналом, это может означать сведение к минимуму рутинных линий обслуживания и создание партнерств или присоединений к более дешевым общественным поставщикам в этих областях. Концентрируйте объем в меньшем количестве мест.Во-вторых, поставщики должны сосредоточить уход за каждым из состояний, которые они лечат, в меньшем количестве мест. Заявленное обещание ориентированного на потребителя медицинского обслуживания — «Мы делаем все, что вам нужно, рядом с вашим домом или на работе» — было хорошим маркетинговым ходом, но плохой стратегией для создания ценности.Концентрация объема необходима для формирования интегрированных единиц практики и улучшения измерений. Многочисленные исследования подтверждают, что объем при определенном заболевании имеет значение. Медицинские работники со значительным опытом лечения данного состояния имеют лучшие результаты, а также снижаются затраты. Например, недавнее исследование взаимосвязи между объемом госпиталей и операционной смертностью при онкологических операциях высокого риска показало, что по мере увеличения объемов больниц шансы пациента умереть в результате операции снижаются на целых 67%. Организации, которые быстро внедряют программу создания ценности, получат огромные преимущества, даже если нормативные изменения будут происходить медленно. Концентрация объема является одним из самых трудных шагов для многих организаций, потому что это может угрожать как престижу, так и деятельности врачей.Тем не менее, преимущества концентрации могут изменить правила игры. В 2009 году город Лондон решил улучшить выживаемость и перспективы пациентов, перенесших инсульт, обеспечив уход за пациентами настоящими IPU — специализированными, современными командами и учреждениями, включая неврологов, которые являются экспертами в лечении инсульта. . Их назвали отделениями сверхострого инсульта, или HASU. В то время в Лондоне было слишком много больниц, оказывающих неотложную помощь при инсульте (32 из них), чтобы позволить любой из них накопить большой объем. Эти шаги стали убедительным сигналом о том, что UCL Partners готова сконцентрировать объемы для повышения ценности. Количество случаев инсульта, пролеченных в Университетском колледже, выросло примерно с 200 в 2008 году до более чем 1400 в 2011 году.Все пациенты, перенесшие инсульт, теперь могут пройти экспресс-обследование у высококвалифицированных неврологов и начать свое выздоровление под присмотром медсестер, которые являются экспертами в предотвращении осложнений, связанных с инсультом. Выберите правильное расположение для каждой службы. Третьим компонентом системной интеграции является предоставление определенных услуг в местах с максимальной ценностью.Менее сложные условия и рутинные услуги должны быть перемещены из учебных больниц в более дешевые учреждения с соответствующей оплатой. Имеются огромные возможности для повышения эффективности при сопоставлении сложности и навыков, необходимых с ресурсоемкостью местоположения, что не только оптимизирует затраты, но и повышает коэффициент использования и производительность персонала. Детская больница Филадельфии, например, решила прекратить выполнение рутинных тимпаностомий (введение трубок в барабанные перепонки детей для уменьшения скопления жидкости и риска инфицирования) в своем основном учреждении и перенесла эти услуги в пригородные амбулаторные хирургические отделения. Во многих случаях существующие схемы возмещения расходов по-прежнему вознаграждают поставщиков услуг за оказание услуг в больничных условиях, предлагая даже более высокие платежи, если больница является академическим медицинским центром — еще один пример того, как существующие модели возмещения расходов работают против ценности.Но дни взимания более высокой платы за рутинные услуги в условиях высокой стоимости быстро подходят к концу. (См. еще раз врезку «Зачем менять сейчас?») Интегрируйте уход в разных местах. Последним компонентом интеграции системы здравоохранения является интеграция ухода за отдельными пациентами в разных местах. По мере того, как поставщики распределяют услуги в цикле ухода по местам, они должны научиться связывать воедино уход за пациентом в этих местах. 5: Расширение географического охвата Предоставление медицинских услуг остается в значительной степени локальным, и даже академические медицинские центры в основном обслуживают свои ближайшие географические районы. Однако, если необходимо существенно увеличить ценность в больших масштабах, лучшие поставщики для конкретных медицинских условий должны обслуживать гораздо больше пациентов и расширять свой охват за счет стратегического расширения превосходных IPU. Целевое географическое расширение ведущих поставщиков услуг быстро увеличивается, и десятки организаций, таких как Vanderbilt, Texas Children’s, Children’s Hospital of Philadelphia, MD Anderson Cancer Center и многие другие, предпринимают смелые шаги для обслуживания пациентов в обширной географической области. Географическая экспансия принимает две основные формы. Первая представляет собой модель со ступицей и спицами. Для каждого МПС созданы вспомогательные учреждения и укомплектованы, по крайней мере, частично врачами и другим персоналом, нанятым головной организацией.В наиболее эффективных моделях некоторые врачи меняются местами, что помогает сотрудникам во всех учреждениях чувствовать себя частью команды. По мере того, как расширение перемещается в совершенно новый регион, строится или приобретается новый концентратор МПС. Пациенты часто получают первоначальную оценку и разработку плана лечения в центре, но некоторая или большая часть помощи осуществляется в более удобных (и экономически эффективных) местах. Сателлиты обеспечивают менее сложную помощь, а сложные случаи направляются в центр.При возникновении осложнений, эффективное лечение которых выходит за рамки возможностей вспомогательного учреждения, уход за пациентом передается в хаб. Конечным результатом является значительное увеличение числа пациентов, которых может обслуживать превосходный IPU. Эта модель получает все большее распространение среди ведущих онкологических центров. Например, у MD Anderson есть четыре вспомогательных центра в районе Большого Хьюстона, где пациенты получают химиотерапию, лучевую терапию и, в последнее время, несложную хирургию под наблюдением узлового IPU.Стоимость лечения в региональных учреждениях оценивается примерно на треть меньше, чем сопоставимое лечение в основном учреждении. К 2012 г. 22% лучевой терапии и 15% всей химиотерапии проводились в региональных центрах, а также около 5% операций. Второй новой моделью географической экспансии является клиническая принадлежность, при которой МПС сотрудничает с местными поставщиками медицинских услуг или другими местными организациями, используя их возможности, а не добавляя мощности.IPU обеспечивает управленческий надзор за клинической помощью, и некоторые медицинские работники, работающие в филиале, могут быть наняты головным IPU. MD Anderson использует этот подход в партнерстве с Banner Phoenix. Гибридные модели включают в себя подход, принятый MD Anderson в своей региональной вспомогательной программе, которая арендует амбулаторные учреждения, расположенные в кампусах общественных больниц, и использует операционные этих больниц и другие стационарные и вспомогательные услуги по мере необходимости. Местные филиалы извлекают выгоду из знаний, опыта и репутации материнского МПС — преимущества, которые часто увеличивают их долю на местном рынке.МПС расширяет свой региональный охват и бренд и получает выгоду от вознаграждения за управление, совместного дохода или дохода от совместного предприятия, а также передачи сложных дел. Институт сердца и сосудов Кливлендской клиники, новаторский МПС в области кардиологической и сосудистой помощи, имеет филиалы 19 больниц, расположенных на восточном побережье. Успешные клинические объединения, подобные этим, надежны — это не просто витрины магазинов с новыми вывесками и маркетинговыми кампаниями — и требуют пристального надзора со стороны руководителей врачей и медсестер из головной организации, а также строгого соблюдения ее моделей практики и систем измерения.Со временем результаты стандартных случаев в филиалах клиники выросли, чтобы приблизиться к ее собственным результатам. Быстрорастущая партнерская сеть Vanderbilt иллюстрирует многочисленные возможности, открывающиеся благодаря членству, признающему сильные стороны каждого партнера. 6: Создание эффективной платформы информационных технологий Предыдущие пять компонентов программы повышения ценности мощно поддерживаются шестым: поддерживающей платформой информационных технологий. Исторически сложилось так, что ИТ-системы здравоохранения были разделены по отделам, местоположениям, типам услуг и типам данных (например, изображений). Часто ИТ-системы усложняют, а не поддерживают интегрированную междисциплинарную помощь. Это потому, что ИТ — это просто инструмент; автоматизация неработающих процессов предоставления услуг только повышает эффективность неработающих процессов.Но правильный тип ИТ-системы может помочь частям МПС работать друг с другом, обеспечить измерение и новые подходы к возмещению расходов, а также связать воедино части хорошо структурированной системы доставки. ИТ-платформа, повышающая ценность, состоит из шести основных элементов: Он ориентирован на пациентов.Система отслеживает пациентов в разных службах, учреждениях и времени для полного цикла ухода, включая госпитализацию, амбулаторные визиты, тестирование, физиотерапию и другие вмешательства.Данные агрегируются по пациентам, а не по отделам, подразделениям или местоположениям. Используются общие определения данных.Терминология и поля данных, относящиеся к диагнозам, лабораторным значениям, лечению и другим аспектам ухода, стандартизированы, поэтому все говорят на одном языке, что позволяет понимать данные, обмениваться ими и запрашивать их во всей системе. Охватывает все типы данных пациентов.Заметки врача, изображения, назначения химиотерапии, лабораторные тесты и другие данные хранятся в одном месте, чтобы каждый, кто участвует в лечении пациента, имел полное представление. Медицинская карта доступна для всех сторон, участвующих в уходе. Сюда входят направляющие врачи и сами пациенты. Простой вопрос «стресс-теста» для оценки доступности данных в ИТ-системе звучит так: могут ли приходящие медсестры видеть записи врачей и наоборот? Ответ сегодня практически во всех системах доставки — «нет». По мере того как врачи различных типов становятся настоящими членами команды — например, работая вместе в IPU, — обмен информацией должен стать рутиной.Правильный вид медицинской карты также должен означать, что пациенты должны предоставлять только один набор сведений о пациенте и что у них есть централизованный способ планировать встречи, пополнять рецепты и общаться с врачами. Кроме того, это должно упростить опрос пациентов по поводу определенных типов информации, имеющих отношение к их лечению, таких как их функциональное состояние и уровень боли. Система включает в себя шаблоны и экспертные системы для каждого заболевания.Шаблоны упрощают и делают более эффективными ввод и поиск данных группами МПС, выполнение процедур, использование стандартных наборов заказов и измерение результатов и затрат. Архитектура системы позволяет легко извлекать информацию. В системах повышения ценности данные, необходимые для измерения результатов, отслеживания расходов, ориентированных на пациента, и контроля факторов риска пациента, могут быть легко извлечены с помощью обработки естественного языка. Такие системы также дают пациентам возможность сообщать о результатах своего лечения не только после завершения лечения, но и во время лечения, чтобы принимать более обоснованные клинические решения.Даже в самых передовых современных системах критически важные возможности для создания и извлечения таких данных остаются слабо развитыми. В результате стоимость измерения результатов и затрат неоправданно увеличивается. Кливлендская клиника — это поставщик медицинских услуг, который сделал свою электронную документацию важным фактором реализации своей стратегии «Пациенты на первом месте», преследуя практически все эти цели. В настоящее время он движется к тому, чтобы предоставить пациентам полный доступ к заметкам врача — еще один способ улучшить уход за пациентами. Начало работыШесть компонентов программы ценностей различны, но дополняют друг друга. Организация в IPU упрощает правильное измерение результатов и затрат. Лучшее измерение результатов и затрат упрощает настройку и согласование пакетных платежей. Общая ИТ-платформа обеспечивает эффективное сотрудничество и координацию внутри групп МПС, а также упрощает извлечение, сравнение и отчетность о результатах и данных о затратах. С установлением комплексных цен у МПС появляется более сильный стимул работать в команде и повышать ценность медицинской помощи.И так далее. Реализация программы создания ценности — это не одноразовое усилие; это бессрочное обязательство. Как уже должно быть ясно, организации, которые быстро продвигаются в принятии программы ценностей, получат огромные преимущества, даже если нормативные изменения будут медленными.По мере улучшения результатов IPU будет улучшаться их репутация и, следовательно, количество их пациентов. Имея инструменты для управления и сокращения затрат, поставщики услуг смогут поддерживать экономическую жизнеспособность даже тогда, когда возмещение стабилизируется и в конечном итоге снизится. Провайдеры, которые концентрируют объем, будут управлять благотворным циклом, в котором команды с большим опытом и лучшими данными быстрее улучшают ценность, привлекая еще больший объем. Сохранение доли рынка будет затруднено для поставщиков медицинских услуг с безработными врачами, если их неспособность работать вместе будет препятствовать прогрессу в повышении ценности. Больницам с частными врачами придется научиться работать в команде, чтобы оставаться жизнеспособными. Измерение результатов, вероятно, станет первым шагом к тому, чтобы сосредоточить всеобщее внимание на том, что важнее всего. Все заинтересованные стороны в здравоохранении играют важную роль. (См. врезку «Следующие шаги: другие роли заинтересованных сторон».) Тем не менее поставщики услуг должны занимать центральное место.Их советы и команды высшего руководства должны обладать видением и мужеством, чтобы придерживаться повестки дня, а также дисциплиной, чтобы двигаться вперед, несмотря на неизбежное сопротивление и сбои, которые возникнут в результате. Провайдеры, которые цепляются за сегодняшнюю сломанную систему, станут динозаврами. Репутация, основанная на восприятии, а не на реальных результатах, исчезнет.Сохранение текущей структуры затрат и цен в условиях большей прозрачности и снижения уровня возмещения будет несостоятельным. Те организации — большие и малые, общественные и академические, — которые смогут освоить повестку дня ценности, будут вознаграждены финансовой жизнеспособностью и единственной репутацией, которая должна иметь значение в здравоохранении, — превосходными результатами и гордостью за ценность, которую они приносят. Версия этой статьи появилась в выпуске Harvard Business Review за октябрь 2013 года.Акустический топологический изолятор и надежный односторонний перенос звука Топологический изолятор, характеризующийся квантовым спиновым эффектом Холла (QSHE), возникает из конденсированного вещества. В нашем фононном «графене» искусственный спин-1/2 эмулируется посредством гибридизации мод вблизи дисперсионного вырождения различных энергетических зон. В частности, две вырожденные моды M 1 и M 2 на заданной частоте могут быть гибридизированы для создания двух новых наложенных друг на друга вырожденных состояний со спином 1/2: спин ± ≡ M 1 + i M 2 / М 1 − iM 2 . Поскольку в этом сценарии каждому состоянию со спином 1/2 соответствуют две вырожденные моды, двукратное вырождение конуса Дирака в электронной системе со спином 1/2, где имеет место КСЭХ, заменяется четырехкратным вырождением или двойной конус Дирака. Топологический фазовый переход можно использовать для формирования топологически защищенных бесщелевых краевых состояний внутри объемной запрещенной зоны на границе раздела двух фононных кристаллов с топологически разнородными фазами, которые затем можно использовать для построения топологически защищенного волновода, как показано на рис. a , Схема предлагаемого нами акустического топологического изолятора, состоящего из двух типов фононного «графена» с одинаковой постоянной решетки и , но с разными радиусами «атома» (стержень из нержавеющей стали) r .Эта новая конструкция обеспечивает одностороннюю надежную транспортировку, зависящую от вращения, против дефектов, таких как полость, беспорядок решетки и изгиб, как показано на рисунке. На вставке показан увеличенный вид нашего фононного «графена». Прогнозируемая зонная структура суперячейки TPC-OPC показана на рис. 1c. Очевидно, что внутри перекрывающейся запрещенной зоны объемной энергии двух фононных кристаллов существует пара краевых состояний (красная и синяя линии). В общем случае очень трудно избирательно возбудить конкретный псевдоспин в эксперименте даже с несколькими источниками возбуждения. a , Фотография образца поперечного волноводного разветвителя, использованного в нашем эксперименте. Топологические фононные кристаллы находятся в верхней и нижней секциях, а обычные фононные кристаллы — в левой и правой секциях. Четыре порта ввода/вывода, обозначенные цифрами 1, 2, 3 и 4, расположены на стыке этих секций. В этом тесте для акустического спина + (спин-) разрешено только циркуляционное распространение края по часовой стрелке (против часовой стрелки) вдоль границ раздела для акустического спина + (спин-), как показано красной (синей) круговой стрелкой. b , c , Смоделированное распределение поля акустического давления на частоте 19,8 кГц (в пределах ширины запрещенной зоны) для акустического перекрестного состояния с входом от порта 1 и порта 2 соответственно. На рис. 2b, c показано смоделированное распределение поля давления с входами на порт 1 и на порт 2 соответственно для акустической частоты в объемной запрещенной зоне, которые явно напоминают два перекрестных состояния с практически полным отсутствием передачи в сквозной порт в обоих случаях. Такое наблюдение согласуется с нашим теоретическим анализом выше. Эти конфигурации затем экспериментально изучаются с результирующими спектрами пропускания, показанными на рис.2д, эл. Обнаружено, что состояние акустического стержня сильно подавлено, что видно из его низкого пропускания, <-10 дБ для сквозного порта. Продемонстрированные топологические краевые состояния также защищены по симметрии топологическим иммунитетом против всех дефектов, не связанных со смешением спинов.Различные дефекты преднамеренно вводятся в наш топологический волновод вблизи интерфейса TPC/OPC для изучения устойчивости распространения наших акустических топологических краевых состояний. Для сравнения, фононный кристаллический волновод с управлением запрещенной зоной также построен с двумя OPC, и для контрольного эксперимента вводятся аналогичные дефекты. Изображение тестового образца показано на рис. 3а, где видно расположение топологического волновода и фононного кристаллического волновода. a , Фотография нашей экспериментальной установки. Зеленая и желтая пунктирные линии указывают расположение акустического топологического волновода и обычного фононного кристаллического волновода с запрещенной зоной соответственно. b , Смоделированное распределение поля акустического давления для акустического спина, падающего на 20. В нашей акустической системе топологическое свойство TPC характеризуется ненулевым числом спинов Черна объемных полос (см. Дополнительную информацию), что означает, что краевые состояния сохраняются при непрерывных деформациях. Обратите внимание, что между двумя дисперсиями краевых состояний в точке k ‖ = 0 существует крошечный разрыв (см. Полученные здесь акустические топологические состояния открывают новый путь для изучения топологических свойств классических волновых систем без каких-либо шумов, возникающих в результате динамической модуляции.Этот уникальный топологический материал в принципе можно использовать для исследования квантового поведения классических волн с высокой точностью. Кроме того, продемонстрированный здесь принцип конструкции и методика измерения могут быть легко расширены для охвата широкого акустического спектра от слышимого звука до ультразвуковых частот и даже могут быть распространены на другие классические волны, такие как волны Лэмба. Цены на региональные железнодорожные перевозки в одну сторонуТарифы в одну сторону — проезд на региональных поездах Тарифы с 1 июля 2017 г. С прекращением продажи бумажных билетов ключ-карта SEPTA с деньгами, загруженными в туристический кошелек, является наиболее удобным способом оплаты проезда.Средства в Travel Wallet никогда не сгорают и всегда предлагают вариант с самой низкой ценой при оплате поездкой. Билет Quick Trip также можно приобрести в киоске Fare Kiosk или в офисе продаж Center City. Чтобы убедиться, что из Travel Wallet вычитается правильный тариф, не забудьте TAP•RIDE•TAP при поездке региональными железными дорогами . Нажмите «Вкл.» на платформе станции или турникете в начале поездки и Нажмите «Выкл.» на платформе станции или турникете при выходе из поезда.Билеты Quick Trip необходимо прокомпостировать на турникетах станции Center City. Стоимость проезда зависит от: Куда вы направляетесь: Каждая станция региональной железной дороги находится в тарифной зоне, определяемой расстоянием от центра Филадельфии. Станции, с которых вы садитесь и куда направляетесь, будут определять зону и цену. Цена будет либо вычтена из Travel Wallet, либо позволит вам выбрать правильный билет Quick Trip для покупки. Время суток или день недели, в который вы путешествуете: Стоимость проезда зависит от того, будете ли вы путешествовать в будний день, вечером или в выходные дни.
Билеты на Амтрак | Как бумажные билеты Amtrak, так и электронные билеты, приобретенные на одну и ту же дату поездки и предъявленные для проверки, будут приниматься в качестве платы за проезд в поездах региональной железной дороги между станциями 30th Street и Jefferson. Аренда автомобиля в одну сторону: предложения и советыЗачем арендовать автомобиль в одну сторону?Забудьте о возвращении арендованного автомобиля на прежнее место. Вы можете арендовать автомобиль в одну сторону и больше времени исследовать в своем собственном темпе, не возвращаясь назад.Прилетите в один пункт назначения, насладитесь свободой открытой дороги, а затем верните арендованный в одну сторону автомобиль в конечном пункте назначения. Так много направлений, зачем выбирать только одно? Возьмите напрокат автомобиль в одну сторону из Бостона, где вы можете проехать через Нью-Йорк и спуститься в Вашингтон, округ Колумбия. Другие популярные маршруты с односторонним движением включают: .● Майами – Ки-Уэст ● Лос-Анджелес — Сиэтл ● Сиэтл — Сан-Франциско Аренда автомобиля в одну сторону также отлично подходит для внесения изменений в поездке в последнюю минуту, например, при отмене или задержке рейсов. Как заказать аренду автомобиля в одну сторону Заполните информацию о поездке в виджете бронирования на этой странице. В первом поле вам будет предложено указать место получения. Под этим просто снимите флажок «Вернуться в то же место». Появится новое поле для добавления места возврата.Затем продолжите бронирование автомобиля в обычном режиме. Хотите проехать через границу с односторонним движением? Аренда в одну сторону разрешена при движении между США и Канадой; однако могут применяться правила для водителей. Например, если водитель с канадскими правами планирует арендовать автомобиль в Канаде и вернуть его в США, закон требует, чтобы он / она арендовал и управлял автомобилем с канадскими номерными знаками. Найдите лучшие предложения и советы по аренде автомобилей в одну сторону Зарегистрируйтесь в Alamo Insiders, и вы автоматически сэкономите 5 % на аренде автомобиля в одну сторону. Гибкий? Обновите дату и время бронирования, чтобы найти самые дешевые тарифы на аренду автомобиля в одну сторону. Все классы автомобилей могут быть зарезервированы для аренды в одну сторону, но цены зависят от местоположения, автомобиля, даты и доступности.Чтобы убедиться, что класс автомобиля, которым вы хотите управлять, доступен, бронируйте заранее. Обратите внимание, что даты отправления и возвращения, которые вы указываете при бронировании, учитываются в вашем тарифе. Если вам нужно продлить дату возвращения или вернуть арендованный автомобиль раньше, цены могут измениться, поскольку ваши даты изменились. | ||||
Вы можете сделать это с помощью апостериорного теста (обратите внимание, мы обсуждаем апостериорные тесты позже в этом руководстве).
Однако, прежде чем мы познакомим вас с этой процедурой, вам необходимо понять различные предположения, которым должны соответствовать ваши данные, чтобы однофакторный дисперсионный анализ дал вам достоверный результат.Далее мы обсудим эти предположения.
Вы можете узнать больше об интервальных и относительных переменных в нашей статье: Типы переменных.
Например, в каждой группе должны быть разные участники, при этом ни один участник не может входить более чем в одну группу. Это скорее проблема дизайна исследования, чем то, что вы можете проверить, но это важное предположение однофакторного дисперсионного анализа. Если ваше исследование не соответствует этому предположению, вам нужно будет использовать другой статистический тест вместо однофакторного дисперсионного анализа (например, план с повторными измерениями). Если вы не уверены, соответствует ли ваше исследование этому допущению, вы можете воспользоваться нашим селектором статистических тестов, который является частью наших расширенных руководств.
, что очень необычно, и может даже поставить ее в 1% лучших показателей IQ во всем мире). Проблема с выбросами заключается в том, что они могут отрицательно сказаться на однофакторном дисперсионном анализе, снижая достоверность ваших результатов.К счастью, при использовании SPSS Statistics для выполнения однофакторного дисперсионного анализа данных можно легко обнаружить возможные выбросы. В нашем расширенном руководстве по однофакторному дисперсионному анализу мы: (а) покажем вам, как обнаруживать выбросы с помощью SPSS Statistics; и (б) обсудить некоторые из имеющихся у вас вариантов, чтобы справиться с выбросами. Вы можете узнать больше о нашем расширенном руководстве по однофакторному дисперсионному анализу на странице Возможности: Однофакторный дисперсионный анализ .
Мы говорим об однофакторном дисперсионном анализе, требующем только 90 862 приблизительно 90 863 нормальных данных, потому что он довольно «устойчив» к нарушениям нормальности, а это означает, что предположение может быть немного нарушено и по-прежнему давать достоверные результаты. Вы можете проверить нормальность, используя критерий нормальности Шапиро-Уилка, который легко проверить с помощью SPSS Statistics. Помимо демонстрации того, как это сделать в нашем расширенном руководстве по однофакторному дисперсионному анализу, мы также объясняем, что вы можете сделать, если ваши данные не соответствуют этому предположению (т.Опять же, вы можете узнать больше на странице «Особенности: Однофакторный дисперсионный анализ ».
В нашем расширенном руководстве по однофакторному дисперсионному анализу мы (а) покажем вам, как выполнить критерий Левена для однородности дисперсий в SPSS Statistics, (б) объясним некоторые моменты, которые вам необходимо учитывать при интерпретации ваших данных, и (в) представить возможные способы продолжения вашего анализа, если ваши данные не соответствуют этому предположению, в том числе запустить дисперсионный анализ Уэлча в SPSS Statistics вместо однофакторного дисперсионного анализа и тест Геймса-Хауэлла вместо постфактум-теста Тьюки (подробнее см. наши особенности: Односторонний ANOVA стр.).
Вот почему мы посвящаем ряд разделов нашего расширенного руководства по однофакторному дисперсионному анализу, чтобы помочь вам сделать это правильно.Вы можете узнать о нашем расширенном руководстве по однофакторному дисперсионному анализу на странице «Характеристики: Однофакторный дисперсионный анализ » или, в более общем плане, о нашем расширенном контенте в целом на странице «Характеристики: Обзор ».
Поскольку у него нет собственных навыков, он нанимает внешнее агентство, которое проводит обучение работе с этой программой электронных таблиц. Они предлагают 3 курса: начальный, средний и продвинутый. Он не уверен, какой курс необходим для той работы, которую они выполняют в его компании, поэтому он отправляет 10 сотрудников на начальный курс, 10 на средний и 10 на продвинутый.Когда все они возвращаются с обучения, он дает им задачу для решения с помощью программы для работы с электронными таблицами и указывает, сколько времени им потребуется для решения задачи. Затем он сравнивает три курса (начальный, средний и продвинутый), чтобы увидеть, есть ли какие-либо различия в среднем времени, затрачиваемом на решение задачи.
Время выполнения поставленной задачи вводилось под именем переменной Time (т. е. зависимой переменной). В нашем расширенном руководстве по однофакторному дисперсионному анализу мы покажем вам, как правильно вводить данные в SPSS Statistics для запуска однофакторного дисперсионного анализа (см. наши возможности: Однофакторный дисперсионный анализ ). Вы можете узнать о нашем расширенном содержании настройки данных в целом в наших возможностях: Настройка данных .В качестве альтернативы см. наше универсальное руководство для быстрого старта: Ввод данных в SPSS Statistics.
«Так много людей пережили трудные времена за последние пару лет, и эта песня для всех нас, кто, возможно, чувствует себя немного потерянным и нуждается в небольшом утешении, вспоминая, что мы не одиноки. Мы все в этом вместе.»
26 @ Doug Fir в Портленде, OR 
Мы должны сместить акцент с объема и прибыльности предоставляемых услуг — посещений врачей, госпитализаций, процедур и анализов — на достигнутые результаты для пациентов.И мы должны заменить сегодняшнюю раздробленную систему, в которой каждый местный поставщик услуг предлагает полный спектр услуг, системой, в которой услуги по конкретным медицинским показаниям сосредоточены в медицинских организациях и в нужных местах для оказания высококачественной помощи.
Пациенты, страховые компании, работодатели и поставщики могут ускорить трансформацию — и все от этого выиграют.
Повышение ценности требует либо улучшения одного или нескольких результатов без увеличения затрат, либо снижения затрат без ущерба для результатов, либо и того, и другого. Неспособность повысить ценность означает провал.
В У.S., растущий процент пациентов покрываются программами Medicare и Medicaid, которые возмещают расходы в несколько раз меньше, чем в рамках частных планов. Это давление приводит к тому, что все больше независимых больниц присоединяются к системам здравоохранения, а все больше врачей отказываются от частной практики и становятся наемными работниками больниц. (Подробнее см. врезку «Зачем менять сейчас?») Переход не будет ни линейным, ни быстрым, и мы вступаем в длительный период, в течение которого поставщики будут работать с несколькими моделями платежей с разной степенью риска.
Те поставщики, которые увеличивают стоимость, будут наиболее конкурентоспособными. Организации, которым не удается повысить ценность, какими бы престижными и могущественными они ни казались сегодня, скорее всего, столкнутся с растущим давлением.Точно так же страховщики здоровья, которые медленно принимают и поддерживают повестку дня ценности — например, из-за того, что не отдают предпочтение поставщикам с высокой ценностью, — потеряют подписчиков в пользу тех, кто это делает.
Эта взаимосвязанная структура объясняет, почему существующая система так устойчива к изменениям, почему поэтапные шаги малоэффективны (см. врезку «Нет волшебных пуль») и почему одновременный прогресс по нескольким компонентам стратегической программы так полезен.
Мы называем такую структуру интегрированной практической единицей. В IPU специальная команда, состоящая как из клинического, так и из немедицинского персонала, обеспечивает полный цикл ухода за состоянием пациента.
Они часто встречаются, официально и неформально, и анализируют данные о своей работе. Вооружившись этими данными, они работают над улучшением ухода, создавая новые протоколы и разрабатывая лучшие и более эффективные способы взаимодействия с пациентами, включая групповые посещения и виртуальное взаимодействие.В идеале члены IPU должны находиться в одном месте, чтобы облегчить общение, сотрудничество и эффективность для пациентов, но они работают как одна команда, даже если они находятся в разных местах. (См. врезку «Что такое интегрированная практика?»)
Что будет дальше, непредсказуемо. Пациентов могут направить к другому врачу или к физиотерапевту. Они могут пройти рентгенологическое обследование (это может произойти в любой момент, даже до посещения врача). Каждая встреча отделена от других, и никто не координирует уход. Дублирование усилий, задержки и неэффективность практически неизбежны.Поскольку никто не измеряет результаты лечения пациентов, сколько времени занимает процесс или сколько стоит уход, ценность ухода никогда не повышается.
«Команда позвоночника» объединяет физиотерапевта с врачом, сертифицированным в области физиотерапии и реабилитации, и пациенты обычно посещают обоих при первом посещении. Пациенты с серьезными причинами болей в спине (такими как злокачественное новообразование или инфекция) быстро выявляются и вступают в процесс, предназначенный для устранения конкретного диагноза. Другим пациентам потребуется операция, и они вступят в процесс для этого. Однако для большинства пациентов физиотерапия является наиболее эффективным следующим вмешательством, и их лечение часто начинается в тот же день.
8). Кроме того, использование МРТ для оценки болей в пояснице сократилось на 23% с момента открытия клиники в 2005 году, даже несмотря на то, что результаты улучшились. Лучшее обслуживание на самом деле снизило затраты, и мы вернемся к этому позже. Вирджиния Мейсон также увеличила доход за счет повышения производительности, вместо того, чтобы зависеть от большего количества платных посещений, чтобы увеличить доход от ненужных или дублирующих тестов и лечения. Клиника принимает около 2300 новых пациентов в год по сравнению с 1404 при старой системе, и это происходит в том же помещении и с тем же количеством сотрудников.
Но возможности существенно повысить ценность первичной медико-санитарной помощи гораздо шире. В Geisinger Health System в Пенсильвании, например, уход за пациентами с хроническими заболеваниями, такими как диабет и сердечные заболевания, осуществляется не только врачами и другими клиницистами, но и фармацевтами, которые несут основную ответственность за соблюдение и корректировку лекарств. Включение фармацевтов в команды привело к меньшему количеству инсультов, ампутаций, посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций, а также к повышению эффективности других исходов, важных для пациентов.
Везде, где мы видим систематическое измерение результатов в здравоохранении, независимо от страны, мы видим, что эти результаты улучшаются.
Большинство «качественных» показателей не измеряют качество; скорее, это показатели процесса, которые фиксируют соответствие практическим рекомендациям. Показатели HEDIS (набор данных и информации об эффективности здравоохранения) полностью состоят из показателей процесса, а также легко измеряемых клинических показателей, которые далеко не соответствуют фактическим результатам.Например, при диабете медицинские работники измеряют надежность своих проверок холестерина ЛПНП и уровней гемоглобина A1c, хотя на самом деле для пациентов важно, могут ли они потерять зрение, нуждаются ли они в диализе, перенесут ли они сердечный приступ или инсульт или перенесут ли ампутация. Лишь немногие медицинские организации измеряют, как их пациенты с диабетом справляются со всеми важными исходами.
Единственным верным мерилом качества являются результаты, которые важны для пациентов. И когда эти результаты собираются и сообщаются публично, поставщики сталкиваются с огромным давлением и сильными стимулами к совершенствованию и внедрению передового опыта, что приводит к улучшению результатов. Возьмем, к примеру, Закон об успешности и сертификации клиник по лечению бесплодия от 1992 года, который обязывал все клиники, выполняющие процедуры вспомогательных репродуктивных технологий, в частности, экстракорпоральное оплодотворение, предоставлять свои показатели живорождения и другие показатели в Центры по контролю за заболеваниями.После того, как в 1997 году CDC начал публиковать эти данные, улучшения в этой области были быстро приняты, и показатели успеха для всех клиник, больших и малых, неуклонно улучшались. (См. выставку «Измерение результатов и отчетность способствуют улучшению».)
Результаты должны охватывать полный цикл ухода за состоянием и отслеживать состояние здоровья пациента после завершения лечения.Исходы, которые важны для пациентов при определенном заболевании, делятся на три уровня. (Подробнее см. в статье Майкла Портера «Измерение результатов для здоровья: иерархия результатов», Медицинский журнал Новой Англии, декабрь 2010 г.) Уровень 1 включает достигнутое состояние здоровья. Пациентов, конечно, волнует уровень смертности, но их также беспокоит их функциональное состояние. В случае лечения рака предстательной железы, например, пятилетняя выживаемость обычно составляет 90 % или выше, поэтому пациенты больше заинтересованы в работе своих поставщиков в отношении важнейших функциональных исходов, таких как недержание мочи и сексуальная функция, где вариативность среди поставщиков намного лучше.
Уровень дискомфорта во время лечения и время, необходимое для возвращения к нормальной деятельности, также имеют большое значение для пациентов. Значительные задержки перед обращением к специалисту по поводу потенциально зловещих жалоб могут вызвать ненужное беспокойство, а задержки в начале лечения продлевают возвращение к нормальной жизни.Даже когда функциональные результаты эквивалентны, пациенты, чей процесс оказания помощи своевременен и свободен от хаоса, путаницы и ненужных неудач, получают гораздо лучший уход, чем те, кто сталкивается с задержками и проблемами на этом пути.
Если какие-либо результаты Уровня 2 или 3 улучшаются, затраты неизменно снижаются. Немецкое исследование 2011 года, например, показало, что затраты на последующее наблюдение в течение одного года после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава были на 15% ниже в больницах с результатами выше среднего, чем в больницах с результатами ниже среднего, и на 24% ниже, чем в больницах с очень низкими результатами. больницах большого объема, где поставщики медицинских услуг имеют относительно небольшой опыт замены тазобедренного сустава.Не сумев постоянно измерять важные результаты, мы теряем, пожалуй, самый мощный рычаг снижения затрат.
Сегодня клиника публикует 14 различных «книг результатов», в которых сообщается об эффективности лечения растущего числа состояний (например, рака, неврологических состояний и сердечных заболеваний). Диапазон измеряемых результатов остается ограниченным, но клиника расширяет свои усилия, и другие организации следуют ее примеру. На уровне отдельных МПС многие провайдеры начинают работу. Например, в Центре позвоночника Дартмута-Хичкока теперь публикуются баллы пациентов в отношении боли, физических функций и инвалидности после хирургического и нехирургического лечения через три, шесть, 12 и 24 месяца для каждого типа заболевания поясницы.
Результаты также начинают учитываться в процессе лечения в режиме реального времени, что позволяет поставщикам отслеживать прогресс во время взаимодействия с пациентами.
По мере того, как поставщики медицинских услуг испытывают все большее давление с целью снижения затрат и отчетности о результатах, существующие системы совершенно неадекватны.
Хотя на сегодняшний день он редко используется в здравоохранении, он начинает распространяться. Там, где применяется TDABC, он помогает поставщикам найти множество способов существенного снижения затрат без негативного влияния на результаты (а иногда даже их улучшения).Поставщики услуг достигают экономии в размере 25 % и более за счет использования таких возможностей, как более эффективное использование мощностей, более стандартизированные процессы, лучшее соответствие навыков персонала задачам, оказание помощи в наиболее экономически эффективных учреждениях и многие другие.
в статье Роберта Каплана и Майкла Портера «Как разрешить кризис затрат в здравоохранении», HBR, сентябрь 2011 г.)
Глобальная подушевая оплата, единый платеж для покрытия всех потребностей пациента, вознаграждает поставщиков за меньшие расходы, но не конкретно за улучшение результатов или ценности. Это также отделяет оплату от того, что поставщики могут контролировать напрямую. Плата за услугу связывает оплату с тем, что поставщики могут контролировать — сколько услуг, таких как МРТ, они предоставляют, — но не с общей стоимостью или результатами. Провайдеры получают вознаграждение за увеличение объема, но это не обязательно увеличивает ценность.
Поставщики получают выгоду от повышения эффективности при сохранении или улучшении результатов.
S. — помогли сохранить среднюю оплату за госпитализацию ниже 5000 долларов (по сравнению с более чем 19000 долларов в США, хотя в Германии пребывание в больнице в среднем на 50% дольше). К особенностям немецкой системы относятся гарантии ухода, в соответствии с которыми больница несет ответственность за расходы на повторную госпитализацию, связанную с первоначальным лечением.
Опытные работодатели поняли, что они должны выйти за рамки мер по сдерживанию расходов и мер по укреплению здоровья, таких как доплаты и оздоровительные и оздоровительные центры на местах, и стать более действенной силой в вознаграждении ценных поставщиков услуг большим количеством пациентов.
Решив отказаться от этих посещений, клиницисты поняли, что, возможно, местные пациенты также не нуждаются в рутинных послеоперационных посещениях.
60% всех больниц США были частью таких систем, по сравнению с 51% в 1999 г. В 2011 г. на многопрофильные медицинские организации приходилось 69% от общего числа госпитализаций. Сегодня эти пропорции еще выше. К сожалению, большинство многосайтовых организаций не являются настоящими системами доставки, по крайней мере, до сих пор, а представляют собой свободные конфедерации в основном автономных единиц, которые часто дублируют услуги. Существуют огромные возможности для повышения ценности, поскольку поставщики интегрируют системы, чтобы устранить фрагментацию и дублирование помощи и оптимизировать виды помощи, оказываемой в каждом месте.
Вот некоторые контрольные вопросы для оценки стремления членов правления и руководителей систем здравоохранения к преобразованиям: Готовы ли вы отказаться от линий обслуживания, чтобы повысить ценность ухода за пациентами? Перемещение линий обслуживания на столе?
Хотя ограничение диапазона предлагаемых услуг традиционно было неестественным действием в здравоохранении, где организации стремятся сделать все для всех, переход к системе предоставления услуг, основанной на ценности, потребует такого выбора.
.Таким образом, пациентам часто гораздо выгоднее путешествовать на большие расстояния, чтобы получить помощь в местах, где есть бригады с большим опытом работы с их состоянием. Это часто означает проезжать мимо ближайших больниц.
UCL Partners, система оказания помощи, включающая шесть известных учебных больниц, которые обслуживают Северный Центральный Лондон, имеет две больницы, оказывающие помощь при инсульте — Больница Университетского колледжа Лондона и Королевская свободная больница — расположенные менее чем в трех милях друг от друга.Университетский колледж был выбран для размещения нового инсультного отделения. Неврологи Royal Free начали практику в Университетском колледже, а невролог Royal Free был назначен главным руководителем программы лечения инсульта. Позже UCL Partners перевела всю экстренную сосудистую хирургию и сложную хирургию аорты в Royal Free.
С момента перехода смертность, связанная с инсультом в Университетском колледже, снизилась примерно на 25%, а затраты на одного пациента снизились на 6%.
Совсем недавно больница применила тот же подход к простой коррекции гипоспадии, урологической процедуре. Перемещение таких служб сократило расходы и высвободило операционные и персонал клинической больницы для более сложных процедур. Руководство оценило общее сокращение затрат в результате перехода на 30-40%.
Уход должен направляться МПС, но повторяющиеся услуги не обязательно должны оказываться в одном месте.Например, пациенты с болью в пояснице могут пройти первоначальную оценку и, при необходимости, хирургическое вмешательство в центральном отделении IPU, но могут продолжить физиотерапию ближе к дому. Однако, где бы услуги ни оказывались, IPU управляет полным циклом ухода. Интеграция механизмов, таких как назначение одного капитана бригады врачей для каждого пациента и принятие общего расписания и других протоколов, помогает обеспечить хорошо скоординированное междисциплинарное лечение экономически эффективным и удобным способом.
Покупка больниц с полным спектром услуг или практик в новых географических регионах редко бывает правильным решением.Географическое расширение должно быть направлено на повышение ценности, а не только на увеличение объема.
По оценкам высшего руководства, 50 % сопоставимых медицинских услуг, которые в настоящее время все еще выполняются в центре, могут быть перенесены на вспомогательные сайты, что является значительной неиспользованной возможностью.
Например, Вандербильт поощрял филиалы расширять несложные акушерские услуги, которые когда-то могли оказываться в академическом медицинском центре, в то время как филиалы создали совместные предприятия с Вандербильтом для оказания помощи при некоторых сложных состояниях на их территориях.
Экспертные системы помогают клиницистам определить необходимые шаги (например, последующее наблюдение за ненормальным тестом) и возможные риски (взаимодействия с лекарственными средствами, которые могут быть пропущены, например, если данные просто записываются в виде произвольного текста).
.jpg)
В качестве предпочтительных партнеров будут искать лучшие межпартийные компании, что позволит им расширяться в своих местных регионах и за их пределами.
Клиницисты должны отдавать предпочтение потребностям пациентов и ценности пациента, а не желанию сохранить свою традиционную автономию и модели практики.
Предварительное условие для такого эффекта, дублет Крамерса, может быть выполнено благодаря внутреннему фермионному характеру электронов со спином 1/2. Таким образом, ключевой физикой реализации бозонного (например, фотонного или фононного) аналога электронного топологического изолятора является увеличение степеней свободы, чтобы создать двойной конус Дирака, где дублет Крамерса существует в виде двух двух- состояния складки (псевдоспин вверх и псевдоспин вниз).Например, фотонный топологический изолятор часто использует две поляризации фотона со спином 1, которые используются для построения требуемого дублета Крамерса, например, вырожденные состояния TM+TE/TM-TE 11 (TM и TE представляют поперечная магнитная и электрическая поляризации соответственно), состояния TM/TE 29 или состояния с левой/правой круговой поляризацией 30 . Однако акустическая система, предназначенная специально для продольного воздушного звука, обладает собственным спином 0, что не приводит к возникновению такого дублета Крамерса на основе поляризации и, таким образом, препятствует акустическому QSHE.
Чтобы преодолеть эту проблему, можно создать дублет Крамерса в виде вырожденных искусственных акустических состояний со спином 1/2, например, используя циркулирующие по часовой и против часовой стрелки акустические волны 23 . Затем можно ввести спин-орбитальное взаимодействие в зависимости от времени 24 . Совсем недавно исх. 15 предложил новую концепцию реализации фотонного топологического изолятора за счет использования двух пар вырожденных блоховских мод ТМ поляризации (вместо двух поляризаций) в результате механизма свертывания зон в составной решетчатой структуре 15 .Здесь мы показываем, что помимо механизма 15 складывания зон, двойной конус также может быть случайно сформирован путем преднамеренного манипулирования коэффициентом заполнения сотовой решетки. Этот простой, но элегантный подход использует преимущества большого индекса и контраста импеданса акустических систем, которые, к сожалению, обычно отсутствуют в фотонных системах (см.
Дополнительную информацию). На основе нашей новой концепции мы экспериментально демонстрируем полностью пассивный или статический двумерный акустический топологический изолятор, использующий фононный «графен», состоящий из стержней из нержавеющей стали в воздухе.
Создавая связь ближайших соседей в фононном «графене» с симметрией C 6v , можно реализовать случайный двойной конус Дирака 27,28 (см. Дополнительную информацию), потому что симметрия C 6v , согласно теории групп, обладает двумя двумерными неприводимыми представлениями, которые можно использовать для построения двойного конуса Дирака путем образования четырехкратного случайного вырождения 31 . Обратите внимание, что подобные двойные конусы Дирака также ранее сообщались в других классических волновых системах, таких как электромагнитные волны 15,31,32 и упругие волны 18 .В отличие от всех этих работ 27,28 , мы показываем, что, помимо двойного конуса Дирака, исследуемый здесь фононный «графен» претерпевает инверсию симметрии в обратном пространстве, вызывая инверсию энергетических зон, что в конечном итоге приводит к отчетливой топологический фазовый переход 15 .
1а. Благодаря топологической защите акустическое обратное рассеяние может быть в значительной степени подавлено и, таким образом, устойчиво к различного рода дефектам (включая полости, неровности и даже резкие изгибы). Чтобы идентифицировать эти топологические фазы, эволюция структур энергетических зон и их акустических состояний с уменьшением коэффициента заполнения проиллюстрирована на рис. 1b. При высоком коэффициенте заполнения, например, r / a = 0,45 (левая панель рис. 1b), разделенные запрещенной зоной, два двукратных вырождения, одно для нижних полос p x / p y и другой для верхних полос dx2−y2/ d xy появляется в центре зоны Бриллюэна.Таким образом, спин-1/2 для объемных состояний может быть достигнут путем гибридизации этих состояний p / d как и (ссылка 15). Похожие P и D и D и D Orbitals электронов, здесь P x Symmetry oveys Σ x x x 9 / Σ y = -1 / + 1; p y подчиняется σ x / σ y = +1/−1; dx2−y2 подчиняется σ x / σ y = +1/+1; И D xy obeys Σ x / y = -1 / -1, где Σ x , y = +1 , −1 означает четную или нечетную симметрию вдоль оси x или y элементарной ячейки соответственно (см.
Дополнительную информацию).При умершем коэффициенте заполнения r / a = 0,3928 (средняя часть рис. 1b) запрещенная зона устраняется, что приводит к случайному двойному конусу Дирака с желаемым четырехкратным вырождением в точке Дирака. Дальнейшее уменьшение коэффициента заполнения, например, r / a = 0,3, разрушает четырехкратное вырождение и вновь открывает запрещенную зону (правая панель рис. 1b). В этом процессе симметрия в обратном пространстве инвертируется, вызывая инверсию энергетических зон, что подтверждается исследованием блоховских мод до исчезновения запрещенной зоны и после ее появления (см. Дополнительную информацию).Эффект инверсии акустической полосы здесь связан с тем, что скорость продольной акустической волны в воздушном фоне значительно меньше, чем в стержнях из нержавеющей стали. Созданная инверсия симметрии в фононном «графене» также приводит к топологическому переходу от обычного фононного кристалла (OPC) к топологическому фононному кристаллу (TPC) (подробности см.
b , Иллюстрация процесса инверсии полосы с уменьшающимся коэффициентом заполнения. При большом коэффициенте заполнения, например, r / a = 0,45, фононный кристалл имеет два двукратно вырожденных акустических состояния, обозначаемых p x / p dx2−y2/ d xy , которые разделены объемной запрещенной зоной; при уменьшенном коэффициенте заполнения, например, r / a = 0.3928 в нашем случае объемная запрещенная зона исчезает и образуется случайный двойной конус Дирака с четырехкратным вырождением; при еще меньшем коэффициенте заполнения, например, r / a = 0,3 вновь появляется объемная запрещенная зона вместе с двумя инвертированными двукратно вырожденными акустическими состояниями, соответствующими р x / р у . При этом вблизи двойного конуса Дирака происходит топологический фазовый переход.Обратите внимание, эскизы энергетических полос показаны черными кривыми.
c , Рассчитанные проекции энергетических зон сверхячейки, состоящей из топологического фононного кристалла ( r = 0,3 см, a = 1 см), наложенного на обычный фононный кристалл ( r = 0,45 см, = a = см 1 см). Параметры материала, использованные для расчета, следующие: плотность и продольная скорость звука 7800 кг м −3 и 6010 м с −1 для нержавеющей стали и 1,25 кг м −3 и 343 м с −3 .Красные и синие линии представляют акустическое состояние спин + и спин-край, которое гибридизуется с симметричной краевой модой (S) и антисимметричной краевой модой (A) на основе S + iA и S — iA соответственно. На правой панели показан репрезентативный пример распределения поля давления при k ‖ = 0,05 для режимов S и A. Теневые области представляют полосы объемной энергии.
Эти краевые состояния локализованы на интерфейсе между TPC и OPC и поддерживают распространение звука по краям. Акустический спин ± краевых состояний получается путем гибридизации симметричной моды (S) и антисимметричной моды (A), показанных на правой панели рис. 1c как S + iA/S — iA соответственно. Они также могут быть соотнесены со спинами объемных состояний в ТПК и ОПК, расположенных по обе стороны от границы раздела, как: S + iA/S − iA ≡ p + + d + / p − + d − (см. Дополнительную информацию).Следовательно, симметричная компонента S может быть представлена как , а антисимметричная компонента A как . Два акустических спиновых краевых состояния имеют одинаковую амплитуду скорости звука, но в противоположных направлениях, что подразумевает существование спин-орбитальной связи и, следовательно, одностороннего спин-зависимого распространения.
Здесь мы используем кросс-волноводный делитель 33 , который позволяет нам изучать псевдоспин-зависимый транспорт с очень высокой точностью даже в случае неизвестного псевдоспинового состояния возбуждения.Как показано на рис. 2а, разветвитель разделен на четыре секции, где TPC находится в верхней и нижней секциях, а OPC — в левой и правой секциях. В этом разветвителе имеется четыре порта ввода/вывода (обозначены как 1, 2, 3 и 4). Для состояния акустической полосы, то есть звука, проходящего напрямую от порта 1 к порту 3 (или от порта 2 к порту 4), относительно направления его передачи TPC расположен слева, а OPC расположен справа перед распространением акустической волны через центральную область делителя.Однако такая структурная пространственная симметрия инвертируется сразу после прохождения акустической волны через центр (OPC слева и TPC справа). Поскольку любое псевдоспиновое состояние сохраняется в центральной области, краевое состояние не может распространяться прямо через него, что означает, что состояние акустической полосы в этом разделителе полностью запрещено для всех краевых псевдоспиновых состояний.
Аналогичный анализ может показать, что для акустического перекрестного состояния, например, от порта 1 к порту 2 или к порту 4, всегда сохраняется структурная пространственная симметрия и всегда разрешено распространение краевых состояний.Кроме того, акустическое кросс-состояние зависит от спина, что определяется пространственной симметрией. Например, на рис. 2а акустическое перекрестное состояние с входным звуком на порте 1 или на порте 3 поддерживает только состояние спинового края, в то время как перекрестное состояние для двух других портов поддерживает состояние спинового края. Этот уникальный эффект можно объяснить, проверив наклон полосы дисперсии, то есть групповую скорость, для каждого отдельного состояния края акустического спина на рис. 1c. Ясно, что из-за их противоположного наклона по всей зоне Бриллюэна состояния акустического спина + края и состояния спина-края могут двигаться только в одном направлении, но в противоположных направлениях, по часовой стрелке (красные круглые стрелки) и против часовой стрелки (синие круглые стрелки).
как показано на рис.2а. Такое транспортное поведение характеризует акустический аналог QSHE.
d , e , Экспериментальные спектры пропускания для падения акустического спина из порта 1 и для падения акустического спина + из порта 2 соответственно. Pij представляет спектр акустической передачи от порта i до порта j ( i = 1,2 и j = 1,2,3,4), включая входные и выходные потери связи.Теневые области указывают на объемные энергетические зоны.
Однако зависимое от спина перекрестное состояние для двух акустических спинов остается с очень высокой передачей для двух портов перекрестного вывода. Эти экспериментальные наблюдения для модели поперечного волноводного делителя ясно подтвердили уникальную одностороннюю спин-зависимую транспортировку в нашем акустическом топологическом изоляторе.
В двух волноводах реализованы три различных дефекта, в том числе полость, беспорядок решетки и изгиб.Обратите внимание, что все эти три типа дефектов по своей природе не являются дефектами спинового смешивания, а это означает, что никакие эффективные «магнитные» примеси не присутствуют преднамеренно для нарушения топологических характеристик 15,16,18,30,34 . Результаты моделирования показывают, что при падении спин-акустической волны слева краевое состояние в топологическом волноводе может обходить все эти дефекты и поддерживать очень высокое пропускание (три верхние панели рис. 3б). Напротив, результаты для фононного кристаллического волновода с наведением запрещенной зоны резко отличаются.Полость в этом случае вызывает акустические резонансы, а беспорядок и изгиб сильно препятствуют прямому распространению звука, что приводит к уменьшению пропускания или даже к полному отражению (три нижние панели рис. 3b). Экспериментально измеренные спектры пропускания для этих двух волноводов показаны на рис.
3d. На передачу через топологический волновод почти не влияет ни один из этих дефектов, особенно для спектральной области вблизи центра объемной запрещенной зоны. Однако их присутствие вызывает значительные помехи в передаче звука в фононном кристаллическом волноводе, направляющем запрещенную зону, что может включать значительное снижение пропускания, особенно на высокочастотной стороне запрещенной зоны, и множественные резонансные провалы, соответствующие резонансам резонатора.Следовательно, топологический волновод явно отличается от фононного кристаллического волновода с запрещенной зоной благодаря беспрецедентному преимуществу надежной передачи звука.
1 кГц (в пределах объемной запрещенной зоны) в трех различных конфигурациях, соответствующих трем различным дефектам, то есть полости, беспорядку решетки и изгибу. Синие, красные и черные стрелки обозначают направление распространения акустического спина-, спина+ и обычного звука соответственно. c , d , Экспериментальные спектры пропускания для топологического волновода и обычного фононного кристаллического волновода с запрещенной зоной, соответственно. Черная кривая соответствует случаю без каких-либо дефектов, а красная, синяя и зеленая кривые показывают спектр пропускания для случая с полостью, беспорядком решетки и изгибом соответственно.Теневые области соответствуют полосам объемной энергии.
Дополнительную информацию), который возникает из-за несовершенного слоя оболочки, а не самого TPC.Например, в нашем случае мы используем топологически тривиальный фононный кристалл в качестве слоя оболочки, но его собственные состояния немного отличаются от состояний ТПК, что дает теоретически рассчитанную абсолютную ширину запрещенной зоны 0,095 кГц или относительную ширину запрещенной зоны менее 0,5% . Такую запрещенную зону едва ли можно обнаружить в наших тестах с качающейся частотой (рис. 2d, e и 3c, d) даже с приращением частоты 0,01 кГц из-за обычной проблемы конечного размера для изготовленных образцов и потерь при распространении воздушного звука.При желании эту относительную ширину запрещенной зоны можно дополнительно уменьшить теоретически до значения менее 0,02%, изменив граничное условие 35 , то есть изменив коэффициент заполнения ряда цилиндров на r / a = 0,1 ( см. дополнительную информацию). В принципе, эту крошечную запрещенную зону можно даже закрыть с помощью преднамеренно разработанного слоя оболочки, если он может поддерживать те же собственные состояния, что и TPC.
На самом деле любое несовершенство изготовления может привести к крошечному зазору. В связи с этим обратное рассеяние не полностью запрещено в эксперименте.Однако реальная проблема заключается в том, могут ли экспериментальные измерения обнаружить такую маленькую запрещенную зону. В нашей работе мы обнаружили, что передача через наш топологический волновод практически не изменяется (рис. 2d, e и 3c, d), что позволяет предположить, что ширина запрещенной зоны едва заметна, а обратное рассеяние в значительной степени подавлено.
Более того, продемонстрированный нами топологический феномен звука может оказать значительное влияние на приложения в обозримом будущем.Например, в сочетании с субстратом/фоновой средой с низкими потерями при распространении невосприимчивая к обратному рассеянию передача звука может привести к сверхвысокодобротному акустическому резонансу, который на сегодняшний день остается проблемой в акустической индустрии.
Тарифы, приобретенные в поезде, оплачиваются по наивысшей ставке.
25
75
Клиенты с подтверждением электронного билета должны предъявить свое личное устройство (iPad, ноутбук, смартфон и т. д.) представителю SEPTA Key Fare на станции и кондуктору в поезде для визуального подтверждения стоимости проезда Amtrak.
Итак, хотите ли вы прокатиться по городу, по стране или просто ищете дополнительную гибкость, Alamo предлагает одни из лучших предложений по аренде в одну сторону, которые соответствуют вашим потребностям. 
Только в некоторых местах разрешено управлять арендованным автомобилем из США.S. в Мексику, и для этих бронирований требуется дополнительная страховка. Автомобили, арендованные в Мексике, не могут въезжать в США